Banco de Dados Clínico-biológico Monocêntrico Prospectivo (BCBPancréas)

O adenocarcinoma pancreático (PA) é um câncer sólido com prognóstico muito ruim, com sobrevida global, todos os estágios combinados, não excedendo 5% em 5 anos. A incidência e o número de mortes causadas por esse tipo de tumor vêm aumentando constantemente há duas décadas. Na ausência de avanços terapêuticos, a PA será uma das principais causas de morte por câncer em 2030. O mau prognóstico da AP é explicado por um diagnóstico muitas vezes tardio e pelas características biológicas do tumor, marcadas por significativa heterogeneidade, hipovascularização e abundante estroma desmoplásico explicando a resistência a diferentes tratamentos. A PA resulta do acúmulo sucessivo de alterações genéticas e epigenéticas (mutações, hipermetilação, superexpressão) marcando a transformação do epitélio pancreático em adenocarcinoma localizado e, então, rapidamente metastático. A cirurgia, único tratamento potencialmente curativo, só é possível em 5 a 10% dos pacientes. Para esses tumores ressecáveis, apenas 20% dos pacientes totalmente operados estão vivos em 5 anos. No estágio metastático, as quimioterapias, usadas em combinação com tratamentos sintomáticos, têm eficácia limitada. Os tratamentos padrão são a gemcitabina e, nos últimos anos, o FOLFIRINOX (combinação de 5-FU, irinotecano e oxaliplatina), cuja eficácia está associada a toxicidades significativas que limitam a sua administração a doentes com estado geral preservado (Conroy, 2011). Recentemente, o Nab-Paclitaxel (paclitaxel à base de albumina) mostrou uma eficiência interessante, mas ainda não é acessível fora dos estudos clínicos. Apesar desses avanços, os resultados permanecem modestos, com aumento da sobrevida global do paciente em 6 meses com gencitabina, 11 meses com FOLFIRINOX e 8,5 meses com GEMBRAX (gencitabina + Nab-Paclitaxel. Assim, os oncologistas carecem de soluções. Terapêutica após a progressão para a primeira linha de quimioterapia Muitos ensaios clínicos tentaram combinar outras quimioterapias ou terapias direcionadas com ganhos de sobrevida relativamente baixos.

Em estudos pré-clínicos, a busca por novas terapias inicialmente se concentrou na célula cancerígena pancreática, visando as proteínas afetadas e as vias de sinalização e, em seguida, o microambiente foi identificado como um alvo potencial. Vários inibidores foram considerados como alvo das vias MEK1/2, PI3K-mTOR, JAK-STAT e Notch com resultados clínicos frequentemente decepcionantes. Outros trabalhos pré-clínicos requerem mais estudos, como os que visam as vias CXCR4, TGFb ou PARP. O direcionamento de receptores de tirosina quinase foi amplamente estudado, mas permanece relevante com vários estudos em andamento usando inibidores de membros da família EGFR, IGFR ou cMET.

Nos últimos anos, pesquisadores e clínicos têm tentado caracterizar e entender a AP como um todo, através das várias etapas de sua carcinogênese e da análise de seu microambiente. De fato, o estroma do AP pode representar até 80% da massa tumoral e é composto principalmente por fibroblastos ativados (CAF), células endoteliais e imunes e matriz extracelular (colágeno e fibronectina). É nesse sentido que a pesquisa agora está evoluindo, identificando alvos e interações no nível do estroma. Ensaios terapêuticos incluindo inibidores de SHH (Saridegib), hialuronidases para destruir a matriz extracelular (PEGPH20), inibidores de RTK ou seus ligantes (FGFR, VEGFR, PDGFR) ou agentes alquilantes sensíveis apenas sob condições hipóxicas (1). evofosfamida (TH-302)) foram estudados. Ao inibir esse microambiente, o objetivo é também aumentar a penetração de drogas no interior do tumor. No entanto, a caracterização dos subtipos celulares desse estroma está em estudo, pois o papel pró ou antitumoral de cada subtipo celular ainda não é bem compreendido. Novas tecnologias como o CyTOF que acaba de ser adquirido pelo ICM e o IRCM permitirão estudar esses problemas e examinar as subpopulações celulares que compõem o tumor. Por outro lado, a pesquisa ativa é realizada para interromper o diálogo entre as células tumorais e as do microambiente. De fato, o estroma é um ambiente secretor (e particularmente via fibroblastos ativados (CAF)), em constante interação com as células tumorais, que secretam elas mesmas fatores que ativarão os fibroblastos. É neste contexto que parte da investigação pré-clínica realizada no IRCM visa direcionar este diálogo e inibir a CAF pró-tumoral.

Finalmente, as células imunes são um componente importante desse estroma, embora no câncer de pâncreas o microambiente seja altamente imunossupressor, associado a baixa infiltração de linfócitos e aumento da infiltração de macrófagos tipo 2, MDSCs e linfócitos. reguladores T. Os resultados atuais usando anticorpos anti-imunes "checkpoint" são controversos, mas a ativação do sistema imune nesta patologia permanece, no entanto, totalmente relevante.

Modelo pré-clínico de PA A busca por tratamentos inovadores no adenocarcinoma pancreático requer o uso de modelos de estudos pré-clínicos relevantes. Os modelos mais utilizados são baseados em linhagens celulares de origem humana utilizadas in vitro ou in vivo após xenoenxerto em camundongos imunodeficientes. No entanto, esses modelos são baseados em um número limitado de linhagens, em grande parte selecionadas por meio da realização de culturas celulares in vitro antes de sua implantação em animais. Eles, portanto, não refletem as características dos tumores humanos ou sua heterogeneidade biológica e não incluem uma representação do microambiente nem do estroma peritumoral, que, no entanto, desempenham um papel importante na progressão da doença. Paralelamente às linhagens celulares, modelos de camundongos transgênicos foram desenvolvidos e se tornaram essenciais para o estudo da carcinogênese do AP. Esses modelos, apesar de artificiais, permanecem muito interessantes para o estudo fundamental da carcinogênese pancreática (células tumorais e microambiente) e o teste de terapias não direcionadas que possam atuar em células murinas. No entanto, eles permanecem limitados a testar novos tratamentos direcionados específicos para proteínas humanas. Além disso, a baixa incidência do estágio de adenocarcinoma e a janela de tempo entre o início da PA e a morte do camundongo (algumas semanas) permanecem problemáticas para a implementação de protocolos terapêuticos.

Os tumores derivados do paciente (PTDX) representam outro tipo de modelo de estudo promissor. Esses PTDX são estabelecidos a partir de pequenos fragmentos tumorais obtidos durante operações cirúrgicas de pacientes com PA e enxertados diretamente e depois sucessivamente em camundongos imunodeficientes até sua estabilização. O desenvolvimento de uma coleção significativa de xenoenxertos de PA diretamente transplantados para o camundongo nu e sua conservação representa uma das soluções atuais para a obtenção de modelos pré-clínicos o mais próximo possível dos tumores encontrados na clínica. Posteriormente mantidos congelados, eles podem ser usados ​​como um modelo confiável porque retêm as características histológicas e moleculares dos tumores de origem. A principal desvantagem é o uso de animais imunocomprometidos nos quais todas as células imunes não estão ativas, de modo que o papel da imunidade pode ser apenas parcialmente estudado. As características do tumor (genótipo, fenótipo, estrutura) e a heterogeneidade celular parecem ser preservadas durante as passagens e se estabilizar na passagem 3. O estroma humano é, no entanto, progressivamente substituído pelo estroma do camundongo. Em particular, estudos com PDXs de adenocarcinoma pancreático relataram que a taxa de resposta de PDX a certos medicamentos (gencitabina, erlotinib ...) usados ​​clinicamente é semelhante às taxas de resposta de pacientes incluídos em estudos clínicos desses agentes como monoterapia. Vários estudos avaliaram a eficácia de terapias antitumorais, antiangiogênicas ou antiestroma direcionadas a partir desses modelos de PDTX. Estratégias de medicina personalizada podem ser vislumbradas, bem como o estudo de novos biomarcadores, drogas ou mecanismos moleculares envolvidos na resistência terapêutica. Há vários anos que os investigadores desenvolvem AP PTDX na unidade INSERM 1194, alguns dos quais estão em processo de caracterização e estão na base de vários projetos de investigação translacional no site do IRCM (Targeting study receptores of the TAM family ; Inhibition do diálogo entre CAF e células tumorais; Estudo da resistência à gencitabina e Folfirinox.