Prospektivní monocentrická klinicko-biologická databáze (BCBPancréas)

Pankreatický adenokarcinom (PA) je solidní karcinom s velmi špatnou prognózou s celkovým přežitím, ve všech stádiích dohromady, nepřesahujícím 5 % po 5 letech. Incidence a počet úmrtí způsobených tímto typem nádoru se již dvě desetiletí neustále zvyšuje. Při absenci terapeutických pokroků bude AP v roce 2030 jednou z hlavních příčin úmrtí na rakovinu. Špatná prognóza PA se vysvětluje často pozdní diagnózou a biologickými charakteristikami nádoru, které se vyznačují významnou heterogenitou, hypovaskularizací a hojným desmoplastickým stromatem vysvětlujícím rezistenci k různým léčbám. PA je výsledkem postupné akumulace genetických a epigenetických změn (mutace, hypermetylace, nadměrná exprese), které značí transformaci pankreatického epitelu na lokalizovaný adenokarcinom a následně rychle metastatický. Chirurgie, jediná potenciálně kurativní léčba, je možná pouze u 5 až 10 % pacientů. U těchto resekabilních nádorů žije po 5 letech pouze 20 % plně operovaných pacientů. V metastatickém stádiu mají chemoterapie používané v kombinaci se symptomatickou léčbou omezenou účinnost. Standardní léčbou je gemcitabin a v posledních letech FOLFIRINOX (kombinace 5-FU, irinotekan a oxaliplatina), jehož účinnost je spojena s významnou toxicitou, která omezuje jeho podávání pacientům se zachovaným celkovým stavem (Conroy, 2011). Nedávno prokázal zajímavou účinnost Nab-Paclitaxel (paklitaxel na bázi albuminu), ale stále není dostupný mimo klinické studie. Navzdory těmto pokrokům zůstávají výsledky skromné, přičemž celkové přežití pacientů se zvýšilo o 6 měsíců na gemcitabinu, o 11 měsíců na FOLFIRINOX a 8,5 měsíce na GEMBRAX (gemcitabin + Nab-Paclitaxel. Onkologům tak chybí řešení. Terapeutika po progresi do první linie chemoterapie Mnoho klinických studií se pokoušelo kombinovat jiné chemoterapie nebo cílené terapie s relativně nízkým ziskem přežití.

V preklinických studiích se hledání nových terapií zpočátku soustředilo na buňku rakoviny slinivky břišní zacílením na postižené proteiny a signální dráhy a poté bylo jako potenciální cíl identifikováno mikroprostředí. Zvažovalo se, že různé inhibitory cílí na dráhy MEK1/2, PI3K-mTOR, JAK-STAT a Notch s často neuspokojivými klinickými výsledky. Další preklinická práce vyžaduje další studie, jako jsou ty, které se zaměřují na dráhy CXCR4, TGFb nebo PARP. Cílení na tyrozinkinázové receptory bylo široce studováno, ale zůstává relevantní s řadou probíhajících studií používajících inhibitory členů rodiny EGFR, IGFR nebo cMET.

V posledních letech se vědci a lékaři pokoušeli charakterizovat a porozumět PA jako celku prostřednictvím různých fází její karcinogeneze a analýzy jejího mikroprostředí. Stroma PA může skutečně představovat až 80 % hmoty nádoru a skládá se hlavně z aktivovaných fibroblastů (CAF), endotelových a imunitních buněk a extracelulární matrix (kolagen a fibronektin). Právě v tomto smyslu se nyní výzkum vyvíjí identifikací cílů a interakcí na úrovni stromatu. Terapeutické studie zahrnující inhibitory SHH (Saridegib), hyaluronidázy k destrukci extracelulární matrix (PEGPH20), inhibitory RTK nebo jejich ligandy (FGFR, VEGFR, PDGFR) nebo citlivá alkylační činidla pouze za hypoxických podmínek (1). evofosfamid (TH-302)). Inhibicí tohoto mikroprostředí je také cílem zvýšit penetraci léčiv do nádoru. Charakterizace buněčných subtypů tohoto stromatu se však studuje, protože pro nebo protinádorová role každého buněčného subtypu není dosud dobře pochopena. Nové technologie, jako je CyTOF, který právě získaly ICM a IRCM, umožní studovat tyto problémy a zkoumat buněčné subpopulace, které tvoří nádor. Na druhé straně se provádí aktivní výzkum s cílem narušit dialog mezi nádorovými buňkami a buňkami mikroprostředí. Stroma je skutečně sekreční prostředí (a zejména prostřednictvím aktivovaných fibroblastů (CAF)), v neustálé interakci s nádorovými buňkami, které samy vylučují faktory, které aktivují fibroblasty. Právě v tomto kontextu se část předklinického výzkumu prováděného v IRCM zaměřuje na tento dialog a inhibuje protumorový CAF.

A konečně, imunitní buňky jsou hlavní složkou tohoto stromatu, ačkoli u rakoviny pankreatu je mikroprostředí vysoce imunosupresivní, spojené s nízkou infiltrací lymfocytů a zvýšenou infiltrací makrofágů typu 2, MDSC a lymfocyty. T regulátory. Současné výsledky s použitím protilátek proti imunitnímu „kontrolnímu bodu“ jsou kontroverzní, ale aktivace imunitního systému u této patologie přesto zůstává zcela relevantní.

Preklinický model AP Hledání inovativních způsobů léčby adenokarcinomu pankreatu vyžaduje použití modelů relevantních preklinických studií. Nejpoužívanější modely jsou založeny na buněčných liniích lidského původu používaných in vitro nebo in vivo po xenograftu u imunodeficientních myší. Nicméně tyto modely jsou založeny na omezeném počtu linií, z velké části vybraných provedením buněčných kultur in vitro před jejich implantací zvířatům. Nereflektují tedy charakteristiky lidských nádorů ani jejich biologickou heterogenitu a nezahrnují zastoupení mikroprostředí ani peritumorální stroma, které nicméně hraje hlavní roli v progresi onemocnění. Paralelně s buněčnými liniemi byly vyvinuty modely transgenních myší, které se staly nezbytnými pro studium karcinogeneze PA. Tyto modely, i když jsou umělé, zůstávají velmi zajímavé pro základní studium karcinogeneze pankreatu (nádorové buňky a mikroprostředí) a test necílených terapií, které mohou působit na myší buňky. Zůstávají však omezeny na testování nových cílených léčebných postupů specifických pro lidské proteiny. Navíc nízký výskyt stadia adenokarcinomu a časové okno mezi nástupem AP a úmrtím myši (několik týdnů) zůstává problematické pro implementaci terapeutických protokolů.

Nádory odvozené od pacienta (PTDX) představují další typ slibného studijního modelu. Tyto PTDX jsou vytvořeny z malých nádorových fragmentů získaných během chirurgických operací pacientů s AP a transplantovány přímo a následně postupně imunodeficientním myším až do jejich stabilizace. Vývoj významné kolekce PA xenoimplantátů přímo transplantovaných nahé myši a jejich konzervace představuje jedno ze současných řešení pro získání preklinických modelů co nejblíže nádorům vyskytujícím se na klinice. Následně uchovávané zmrazené mohou být použity jako spolehlivý model, protože si zachovávají histologické a molekulární charakteristiky zdrojových nádorů. Hlavní nevýhodou je použití imunokompromitovaných zvířat, u kterých nejsou aktivní všechny imunitní buňky, takže roli imunity lze studovat jen částečně. Zdá se, že charakteristiky nádoru (genotyp, fenotyp, struktura) a buněčná heterogenita jsou během pasáží zachovány a stabilizují se při pasáži 3. Lidské stroma je však postupně nahrazováno stromatem myši. Zejména studie s PDX adenokarcinomu slinivky břišní uvádějí, že míra odpovědi PDX na určité léky (gemcitabin, erlotinib...) užívaná klinicky je podobná mírám odpovědí u pacientů zařazených do klinických studií s těmito látkami v monoterapii. Řada studií hodnotila účinnost cílených protinádorových, antiangiogenních nebo antistromových terapií z těchto modelů PDTX. Lze si představit strategie personalizované medicíny, stejně jako studium nových biomarkerů, léků nebo molekulárních mechanismů zapojených do terapeutické rezistence. Již několik let vyšetřovatelé vyvíjejí AP PTDX v jednotce INSERM 1194, z nichž některé jsou v procesu charakterizace a jsou základem několika projektů translačního výzkumu na webových stránkách IRCM (Targeting study receptors of the TAM family; Inhibition dialogu mezi CAF a nádorovými buňkami, Studie rezistence na gemcitabin a Folfirinox.