Efeito de um Programa de Educação Médica Baseada em Competências na Qualidade do Treinamento em Medicina Intensiva. (COBALIDATION)

A Educação Médica Baseada em Competências (CBME) representa uma mudança na ênfase dos programas baseados no tempo, baseados apenas na exposição a experiências como rotações clínicas, em favor de uma ênfase na autenticidade dos resultados de pós-graduação baseados nas necessidades e no foco no aluno (1 ). O novo paradigma desafia a suposição de que a competência é alcançada com base no tempo gasto em rodízios e exige que os residentes demonstrem competência, o que envolve a realização de um número significativo de avaliações formativas (2,3). O modelo CBME para Medicina Intensiva (ICM) é denominado CoBaTrICE (Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe) (4), uma parceria internacional de organizações profissionais e clínicos de cuidados intensivos cujos objetivos finais são: assegurar um alto nível de qualidade educação em ICM, para harmonizar a formação em ICM sem interferir com os regulamentos nacionais específicos e para permitir a livre circulação de profissionais de ICM em toda a Europa (5). O programa CoBaTrICE usou uma abordagem fundamentada internacionalmente para definir competências especializadas e incorporou as opiniões de 1.398 pacientes e parentes de 70 UTIs em oito países da UE (6). O programa final inclui 102 declarações de competência agrupadas em 12 domínios e uma definição do nível de especialização exigido de um profissional seguro ao final de seu treinamento especializado. O CoBaTrICE foi formalmente adotado por 15 dos 32 países da Europa, com mais 12 planejando fazê-lo, a Espanha está incluída neste último grupo (7,8).

Importância:

O CBME está ganhando aceitação como uma solução para enfrentar os desafios associados aos atuais modelos de treinamento médico baseados no tempo. No entanto, não se sabe se os programas CBME fornecem melhores resultados do que os tradicionais.

Hipótese:

A implementação do CoBaTrICE fornecerá níveis mais altos de competência em comparação com o atual programa oficial baseado em tempo em ICM na Espanha.

Objetivos.

1. Para determinar o efeito da implementação CoBaTrICE em:

   1. O nível de competência alcançado pelos formandos.
   2. A porcentagem de elementos críticos de desempenho.
2. Identificar lacunas no desempenho que poderiam ser abordadas em futuras intervenções educacionais.
3. Investigar a confiabilidade e a viabilidade da realização de avaliação baseada em simulação em vários locais.
4. Determinar a conformidade com o CoBaTrICE e as barreiras para uma implementação eficaz.

Projeto:

Um estudo multicêntrico randomizado de cluster de 14 departamentos de UTI de 14 hospitais acadêmicos de referência localizados na Espanha. As UTIs participantes são UTIs médicas gerais e cirúrgicas credenciadas para treinar 2-3 novos residentes em ICM por ano.

Participantes:

Um total de 38 formandos do 3º ano do período de especialização (R3) serão acompanhados durante os três anos do seu estágio específico em ICM (Fase 2). As inscrições terão início em 1º de fevereiro de 2019 e o acompanhamento terminará em 31 de maio de 2021.

Intervenção: ver item específico na seção de protocolo.

Principais resultados e medidas (ver também o item específico na seção de protocolo):

Para determinar o nível de competência alcançado por cada participante, um OSCE baseado em simulação (18-26) será realizado no final do 3º ano (linha de base) e no final do 5º ano de treinamento em ICM. O OSCE será realizado simultaneamente em quatro centros de simulação (Hospital la Fe, Valencia; Francisco de Vitoria, Madrid; IAVANTE, Granada; e Hospital Clinic, Barcelona). Cada participante atuará em cinco pacientes padronizados de 15 minutos ou em cenários de crise clínica simulados de alta fidelidade.

Instrumentos de rating e guia para rating:

Através de uma técnica Delphi, um painel independente de 10 intensivistas especialistas no assunto (instrutores de simulação e examinadores do Diploma Europeu em Cuidados Intensivos [EDIC]) realizará as seguintes tarefas: 1) selecionar as competências a serem avaliadas; 2) desenhar os cenários; e 3) definir os itens da lista de verificação para cada cenário: a) os elementos críticos de desempenho essenciais (CEPE) eb) os elementos críticos de desempenho não essenciais (CNEPE) que devem ser observados e pontuados no formato sim/não . Os CEPEs são definidos como etapas ou ações essenciais no manejo que, se omitidas, podem ter um impacto significativo imediato na morbimortalidade. Os CNEPE também são importantes para o manejo adequado do cenário, mas não têm influência imediata no resultado. As apresentações serão gravadas em vídeo (26). Todas as gravações em vídeo serão posteriormente avaliadas por dois avaliadores cegos, membros do painel de especialistas, por meio de checklists específicos que incluem 25 itens com descrição detalhada dos CEPEs e CNEPEs, das competências técnicas (diagnóstico e tratamento) e não técnicas (comunicação , liderança de equipa, gestão de recursos) associados a cada item, bem como informações específicas sobre o que se espera que seja feito pelo formando. Após cada vídeo-avaliação, o desempenho do estagiário será classificado em cinco níveis de competência: Nível I: O participante completou menos de 60% dos CEPEs. O participante precisa de orientação e supervisão direta para realizar a atividade em todos os casos. Nível II: O participante completou ≥ 60% dos CEPEs, mas menos de 80% dos CEPEs. O participante necessita de orientação e supervisão para realizar a atividade na maioria das situações. Nível III: O participante completou ≥ 80% dos CEPEs, mas menos de 100% dos CEPEs. O participante necessita de alguma orientação e supervisão para realizar a atividade em situações complexas. Nível IV: O participante completou 100% dos CEPEs, mas menos de 80% dos CNEPEs. O participante pode realizar a atividade sob supervisão indireta. Nível V: O participante completou 100% dos CEPEs e ≥ 80% dos CEPEs. O participante é independente para realizar a atividade. Por fim, os avaliadores também qualificarão o desempenho como: ruim, aprovado, bom, excelente.

As medidas incluirão: 1) o percentual de CEPEs observados; 2) o percentual de CNEPEs observados; 3) o nível geral de competência alcançado em uma escala descritiva de 1 a 5 (iniciante a profissional independente); 4) a classificação qualitativa dada pelos avaliadores com base no desempenho no nível esperado de acordo com o nível pré-definido para o ano de treinamento.

Padronização da entrega do cenário (18-22). Para facilitar a entrega de cenários reprodutíveis, serão criadas regras, roteiros detalhados e um guia para cada cenário. O roteiro do cenário descreverá os elementos do ambiente clínico simulado (por exemplo, o equipamento e os medicamentos disponíveis), a evolução da condição do paciente ao longo das crises e as respostas às intervenções, respostas padronizadas às perguntas antecipadas dos participantes e critérios que definem a conclusão bem-sucedida do CPEs. Os participantes serão informados sobre as características relevantes do manequim, regras básicas para participar de cenários de simulação e localização e uso de medicamentos, equipamentos clínicos e outros recursos. Após o término do OSCE, será solicitado o feedback do residente por meio de uma pesquisa de satisfação específica.

Análise estatística:

Tamanho da amostra: uma análise de poder foi realizada para determinar o tamanho mínimo de amostra necessário para detectar com um poder de 0,95 (α = 0,05, 1 - β = 0,95) um tamanho de efeito médio (f = 0,30), exigindo um tamanho amostral mínimo de 90 observações (30 residentes).

Será aplicado um desenho ANOVA fatorial misto sobre o fator tempo (R3-R4-R5) com o fator grupo (intervenção vs. controle) para a avaliação das competências profissionais consideradas, aplicando testes post-hoc de Bonferroni para analisar os efeitos principais e de interação entre os dois fatores.

A fim de estimar a eficácia do CoBaTrICE, as diferenças entre o grupo de intervenção e controle em relação aos pontos finais primários e secundários serão analisadas por uma análise de regressão logística multivariada, o odds ratio ajustado será estimado. A experiência de simulação definida como a participação em pelo menos dois cursos de gerenciamento de recursos de crise será incluída na análise.

Fases de desenvolvimento do estudo:

A primeira fase do projeto começará com a constituição de um painel independente de 10 especialistas intensivistas/executores que realizarão as tarefas acima mencionadas. Após a randomização dos hospitais para o grupo experimental, os tutores deste grupo serão treinados por meio de um curso de doze horas integrando: 1) uma explicação detalhada dos princípios, estrutura e competências contempladas no programa CoBaTrICE; 2) os princípios básicos da avaliação formativa, técnicas aplicadas e feedback eficaz; e 4) a utilização do portefólio eletrónico para registo do volume e resultados das avaliações formativas e evolução do estagiário.

No momento do recrutamento, residentes e tutores das UTIs participantes responderão on-line a várias pesquisas anônimas para explorar o ambiente educacional, engajamento e satisfação e desgaste profissional.

A segunda fase do estudo consistirá na implementação do programa CoBaTrICE e na comparação dos níveis de desempenho dos residentes participantes por meio do OSCE em momentos específicos, que serão o final do R3 (baseline OSCE) e R5. Determinará: a) se existem diferenças significativas entre o nível de competências apresentado pelos residentes em função do tipo de formação; b) se existem diferenças significativas no ritmo de aquisição das competências nos dois tipos de programas; ec) os erros mais comuns cometidos pelos residentes através dos diferentes níveis de treinamento e as possíveis diferenças entre os dois programas. Os tutores envolvidos no grupo CoBaTrICE receberão apoio para superar as barreiras e problemas encontrados na implementação do programa e/ou na utilização das ferramentas que ele incorpora. Aos tutores será enviado um questionário "ad hoc" destinado a recolher as suas sugestões. Um OSCE piloto com residentes locais não participantes no julgamento será realizado no Centro de Simulação do Hospital La Fe, Valência, Espanha, a fim de verificar a viabilidade e confiabilidade dos cenários e do processo de classificação de vídeo. A terceira fase do o estudo será dedicado à análise e publicação dos resultados do estudo. A análise interina será realizada a fim de determinar a implementação adequada do programa e avaliar a heterogeneidade e/ou possível viés de seleção.