Combinação de TPRK e ACXL guiados por frente de onda da córnea após implantação de ICRS no tratamento de ceratocone moderado

Pacientes e métodos:

Este estudo foi realizado em 36 olhos de 36 pacientes com ceratocone moderado submetidos a TPRK guiado por frente de onda combinada e CXL acelerado da córnea pelo menos 3 meses após a implantação do ICRS no período de outubro de 2018 a abril de 2020, no Hospital das Forças de Segurança, Departamento de Oftalmologia , Riade, Reino da Arábia Saudita. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética do SFHP (número de registro do IRB: 18-289-54) e aderiu aos princípios da Declaração de Helsinki, bem como seguiu as boas práticas clínicas. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito para o estudo e para publicação. Todos os pacientes incluídos foram submetidos à combinação de TPRK guiado por frente de onda da córnea e ACXL da córnea pelo menos 3 meses após o implante do ICRS. A classificação do ceratocone foi baseada na classificação de Amsler Krumeich. A progressão foi definida como uma ou mais das seguintes alterações durante um período de 6 meses: um aumento de ≥1,00 dioptria (D) nos valores máximos de ceratometria, um aumento de ≥1,00 D no cilindro manifesto e um aumento de ≥ 0,50 D em MRSE.

Exames e medições: - No início, o exame pré-operatório incluiu UDVA, CDVA, refração manifesta e cicloplégica, biomicroscopia de lâmpada de fenda, tonometria, câmera Pentacam, tomografia e exame de fundo de olho dilatado usando oftalmoscopia binocular. Se o paciente usa lentes de contato, deve ser interrompido 3 semanas antes da data do exame, e o histórico médico, incluindo quaisquer doenças sistêmicas, deve ser registrado. Após implantação de ICRS (antes de TPRK e ACXL combinados), e 1, 3, 6 e 12 meses após TPRK e CXL combinados, todos os pacientes submetidos a exames oftalmológicos completos, que incluíram exames para UDVA e CDVA com gráfico de Snellen, refração manifesta ( SR). Os índices da córnea medidos na zona de 8 mm usando o sistema de tomografia Scheimpflug com câmera Pentacam (OCULUS-Netzteil Art., Pentacam HR, Alemanha) e para medir alterações nas aberrações da córnea, incluindo HOAs, coma e aberrações esféricas, frente de onda da córnea análise implementada usando dados topográficos da córnea com tomografia (Sirius, SCHWIND eye-tech-solutions GmbH, Kleinostheim, Alemanha). Foram calculados os valores de raiz quadrada média (RMS) dos HOAs da córnea, com análise até a 7ª ordem, expandindo o conjunto de polinômios de Zernike. Quaisquer complicações pós-operatórias, neblina da córnea e tempo de cicatrização da ferida foram estimados. A satisfação geral dos pacientes com o procedimento foi questionada no último acompanhamento e todos os dados foram registrados.

Técnica cirúrgica:-

Procedimento da primeira etapa:

Antes da cirurgia, solução oftálmica de cloridrato de tetracaína 0,5% (Bausch & Lomb, Minims) e moxifloxacina 0,5% (Vigamox, Alcon Co.) gotas foram instiladas 3 vezes em um intervalo de 5 minutos. As pálpebras foram preparadas com solução antisséptica de Gluconato de Clorohexidina 0,05% (Saudi Medical Solution Company). Todos os pacientes submetidos a laser de femtossegundo permitiram o implante de ICRS. Um anel intra-corneano Intacs SK (zona óptica de 6,0 mm; comprimento de arco fixo de 150∘; angulação de 30∘) foi implantado na córnea. Os tamanhos das espessuras dos segmentos do anel foram decididos de acordo com o nomograma fornecido pelo fabricante. A incisão foi colocada no meridiano mais inclinado e a profundidade do túnel do anel foi ajustada em 75-80% da leitura mais fina da paquimetria. Após a cirurgia, uma lente de contato curativa (BIOMEDICS Evolution CL ocufilcon D 45%, água 55%) foi colocada para ser removida após a cicatrização da incisão. Uso pós-operatório de colírio de moxifloxacina 0,5% (Vigamox, Alcon Co.) 4 vezes/dia por duas semanas, colírio de tobradex (Tobramicina 0,3%- dexametasona 0,1%, Alcon Co.) com dose gradual por 1 mês e hialuronato de sódio 0,2 % (colírio Hyfresh, Jamjoom Pharma Co.) colírio QID por 3 meses.

Procedimento da segunda etapa:

Após pelo menos 3 meses com média de 3,9 ± 2,2 e intervalo (3-5) meses desde o implante do ICRS e quando a ceratometria média se estabilizou e não diminuiu > 1 dioptria em relação à visita anterior, todos os pacientes foram agendados para TPRK guiado por frente de onda combinado da córnea e CXL acelerado. TPRK entre os segmentos do anel da córnea foram realizados usando Amaris excimer LASER 193 nm, versão 750 S (Schwind eye-tech-solutions GmbH& Co. KG, Mainparkstrasse, Kleinostheim, Alemanha. O perfil de ablação foi planejado usando o software Optimized Refractive Keratectomy-Custom Ablation Manager integrado (Schwind eye-tech-solutions GmbH e Co KG). Com esse software, a ablação foi planejada com base em parâmetros clínicos, incluindo refração manifesta, paquimetria e dados de frente de onda da córnea (até aberrações de 7ª ordem) e topografia obtida com o topógrafo Sirius. A profundidade máxima de ablação foi limitada a ( 50-60 micro m) e, em seguida, mitomicina C 0,02% (MMC) foi aplicada por 20 segundos para reduzir a névoa pós-operatória, seguida de irrigação ocular com solução salina balanceada (BSS). Riboflavina 0,1% com hidroxipropilmetilcelulose (Vibex Rapid; Avedro Inc., Waltham, MA, EUA) é embebida na superfície da córnea por 10 minutos imediatamente após a ablação com excimer laser. A solução de riboflavina foi adicionada em intervalos de 2 minutos durante o processo de imersão, após o qual o olho foi irrigado com BSS frio. Após a conclusão da imersão, a exposição ao ultravioleta A (comprimento de onda: 365 nm) foi realizada por 10 minutos a uma irradiância de 9 mW/cm², para fornecer uma exposição radiante total de 5,4 J/cm² e aplicação intermitente de gotas de riboflavina durante a exposição radiante.

Ao final da cirurgia foi colocada uma lente de contato curativa, e os mesmos medicamentos pós-operatórios anteriores foram usados, além de ser prescrito comprimido oral keller para dor, se necessário.

Análise estatística:- Os investigadores registraram todos os dados dos pacientes em uma planilha do Microsoft Excel, depois copiaram e analisaram usando o programa A Graph Pad Prism 8; O teste t de Student pareado foi usado para as médias de UDVA e CDVA em valores de log MAR e para as médias de MRSE. ANOVA de uma via foi usada para índices da córnea. Para todos os testes, a (valor de P < 0,05) foi considerado estatisticamente significativo.