Ensaio de controle randomizado de bloqueio do quadrado lombar para descompressão da coluna lombar e cirurgia de fusão

A descompressão espinhal é um procedimento cirúrgico realizado para aliviar a dor causada por nervos comprimidos (impacto neural). As opções cirúrgicas para descomprimir a coluna lombar variam de descompressão de disco minimamente invasiva a laminectomia aberta e foraminotomia. A descompressão e a fusão da coluna lombar diferem de uma microdiscectomia porque a incisão é mais longa e há mais desgaste muscular. A descompressão da coluna lombar é um procedimento comumente realizado e as técnicas abertas convencionais de descompressão continuam sendo o padrão ouro de tratamento.

Durante uma cirurgia de descompressão lombar, uma pequena porção do osso sobre a raiz nervosa e/ou material do disco sob a raiz nervosa é removido para dar à raiz nervosa mais espaço e proporcionar um melhor ambiente de cicatrização. Uma descompressão e fusão da coluna lombar é normalmente realizada para aliviar os sintomas de estenose espinhal lombar. O objetivo da cirurgia é permitir mais espaço para a raiz nervosa, reduzindo assim a dor (e potencialmente qualquer fraqueza nas pernas ou sintomas neurológicos) e restaurando a capacidade do paciente de participar das atividades cotidianas[1].

O bloqueio do quadrado lombar (QL) foi introduzido em 2007 e é realizado para o controle da dor perioperatória em vários procedimentos abdominais, pélvicos, ginecológicos e do quadril em todas as faixas etárias [2]. Foram descritos quatro tipos de bloqueio do QL, diferenciados pelo local exato da injeção do anestésico. O bloqueio QL tipo 1/lateral é realizado na borda lateral do músculo QL, o bloqueio QL tipo 2/posterior é realizado na borda medial do músculo QL (na borda ou nos músculos eretores da coluna e na fáscia toracolombar), o tipo 3/anterior é realizado entre o músculo QL e o psoas maior e o tipo 4 é intramuscular (ver figura 1). Na maioria dos casos, esses bloqueios são realizados no pré/pós-operatório sob orientação de ultrassom. Existem relatos esporádicos de bloqueio do QL realizado para cirurgia da coluna lombar [3, 4]. No entanto, o plano para um bloqueio do tipo 2 do QL pode ser facilmente alcançado durante a cirurgia aberta da coluna vertebral na linha média.

A importância do controle da dor no pós-operatório de cirurgia da coluna vertebral tem sido amplamente discutida e comprovada, com redução imediata e tardia de complicações e melhora dos resultados clínicos [5,6].

Os investigadores levantam a hipótese de que o bloqueio QL tipo 2 é uma ferramenta analgésica eficaz para a cirurgia de laminectomia lombar, porque na laminectomia lombar o quadrado lombar já está exposto e está em contato visual direto. Por isso é imperativo, em nossa opinião, testar os benefícios deste procedimento.

Objetivo do estudo:

Testar a segurança e a eficácia do bloqueio aberto do quadrado lombar como técnica analgésica pós-operatória complementar para descompressão e fusão da coluna lombar.

Design de estudo:

Este é um estudo piloto comparativo, duplo-cego e controlado por placebo. Os pacientes programados para uma descompressão e fusão da coluna lombar serão divididos aleatoriamente em dois grupos de N = 50 cada. Os indivíduos de ambos os grupos receberão uma exposição intraoperatória do plano de bloqueio QL posterior, com injeção de anestésico local de longa duração para o grupo A e solução salina para o grupo B. Ambos os grupos serão monitorados durante sua admissão no departamento para administração da dose de opioides, níveis de dor relatados (NRS), efeitos colaterais de narcóticos (delírio, retenção urinária, quedas) e complicações operatórias gerais. Os níveis de dor do paciente, satisfação e complicações gerais serão coletados durante o acompanhamento clínico.

Métodos:

Os pacientes que chegam para se submeter à descompressão e fusão da coluna lombar serão oferecidos para participar do estudo. Eles receberão uma explicação completa sobre o estudo e assinarão um termo de consentimento informado. A divisão em cada grupo será feita aleatoriamente, um a um, por uma enfermeira do centro cirúrgico. A enfermeira esfregada será exposta à natureza da substância injetada para sua preparação estéril, porém os cirurgiões estarão cegos para ela. Os pacientes serão cegos para o braço do estudo até o final do estudo. O procedimento de laminectomia lombar (descompressão aberta) será realizado normalmente:

• Primeiro, as costas são abordadas através de uma incisão de duas a cinco polegadas de comprimento na linha média das costas, e os músculos esquerdo e direito das costas (eretores da espinha) são dissecados da lâmina em ambos os lados e em vários níveis.
• Após a abordagem da coluna, a lâmina é removida (laminectomia), permitindo a visualização das raízes nervosas.
• As articulações facetárias, que estão diretamente sobre as raízes nervosas, podem então ser rebaixadas (aparadas) para dar mais espaço às raízes nervosas.
• A fusão será realizada com parafusos e hastes pediculares e quando indicado um dispositivo intersomático.

O grupo de estudo A receberá uma injeção de analgésico no quadrado lombar, compreendendo Marcaína 0,25% com solução salina normal (para um total de 20 ml por lado). O grupo de estudo B receberá um procedimento idêntico, porém com 20 ml de soro fisiológico sozinho por lado. O tempo necessário para executar o bloqueio para ambos os lados será medido.

O regime pós-operatório incluirá um protocolo de dor padronizado como é usado na prática de rotina. todos os outros procedimentos operatórios ou pós-operatórios são os mesmos para ambos os grupos. Os dados serão coletados de enfermeiras e fisioterapeutas, bem como notas de alta. Um formulário padronizado para obtenção de dados será usado no acompanhamento clínico em 2-3 semanas e 3-4 meses.

Dados de segurança coletados:

Um relatório subjetivo de cada paciente sobre quaisquer eventos adversos será coletado pela enfermeira do estudo durante sua recuperação. O cirurgião informará ao final de cada operação se houve algum evento adverso e nível de dificuldade para administrar a injeção nos formulários designados.