Рандомизированное контрольное исследование блокады квадратной мышцы поясницы для декомпрессии поясничного отдела позвоночника и операции слияния

Декомпрессия позвоночника — это хирургическая процедура, которая проводится для облегчения боли, вызванной защемлением нервов (нейральный импинджмент). Хирургические варианты декомпрессии поясничного отдела позвоночника варьируются от минимально инвазивной декомпрессии диска до открытой ламинэктомии и фораминотомии. Декомпрессия и спондилодез поясничного отдела позвоночника отличается от микродискэктомии тем, что разрез длиннее и больше оголяется мышца. Декомпрессия поясничного отдела позвоночника является широко выполняемой процедурой, и традиционные открытые методы декомпрессии остаются золотым стандартом лечения.

Во время поясничной декомпрессионной операции на спине небольшая часть кости над нервным корешком и/или материал диска из-под нервного корешка удаляется, чтобы дать нервному корешку больше места и обеспечить лучшую среду для заживления. Декомпрессия и спондилодез поясничного отдела позвоночника обычно выполняются для облегчения симптомов стеноза поясничного отдела позвоночника. Цель операции — предоставить больше места для нервного корешка, тем самым уменьшить боль (и, возможно, любую слабость в ногах или неврологические симптомы) и восстановить способность пациента участвовать в повседневной деятельности [1].

Блокада квадратной мышцы поясницы (QL) была введена в 2007 году и проводится для периоперационного обезболивания при различных абдоминальных, тазовых, гинекологических и тазобедренных операциях во всех возрастных группах [2]. Описаны четыре типа блока QL, отличающиеся точным местом инъекции анестетика. Тип 1/латеральная блокада QL выполняется на латеральном крае QL-мышцы, тип 2/задняя QL-блокада выполняется на медиальном крае QL-мышцы (на границе мышц, выпрямляющих позвоночник, и грудо-поясничной фасции), тип 3/передний выполняется между QL мышцей и большой поясничной мышцей, а тип 4 — внутримышечно (см. рисунок 1). В большинстве случаев эти блокады выполняются до/после операции под ультразвуковым контролем. Имеются спорадические сообщения о блокаде QL, выполненной при операциях на поясничном отделе позвоночника [3, 4]. Однако плоскость блока QL типа 2 может быть легко достигнута во время открытой срединной операции на позвоночнике.

Важность контроля боли в послеоперационном периоде при операциях на позвоночнике широко обсуждалась и доказывалась как с немедленным, так и с отсроченным снижением осложнений и улучшением клинических результатов [5, 6].

Исследователи предполагают, что блокада QL типа 2 является эффективным обезболивающим средством при люмбальной ламинэктомии, поскольку при люмбальной ламинэктомии квадратная мышца поясницы уже обнажена и находится в прямом визуальном контакте. По этой причине крайне важно, на наш взгляд, проверить преимущества этой процедуры.

Цель исследования:

Проверить безопасность и эффективность открытой блокады квадратной мышцы поясницы в качестве дополнительной послеоперационной обезболивающей техники для декомпрессии и спондилодеза поясничного отдела позвоночника.

Дизайн исследования:

Это пилотное сравнительное исследование, двойное слепое и плацебо-контролируемое. Пациенты, которым назначена декомпрессия и спондилодез поясничного отдела позвоночника, будут случайным образом разделены на две группы по N=50 в каждой. Субъекты в обеих группах получат интраоперационную экспозицию задней плоскости блока QL с инъекцией местного анестетика длительного действия для группы A и физиологического раствора для группы B. Обе группы будут находиться под наблюдением во время их поступления в отделение для введения дозы опиоида, сообщили об уровне боли (NRS), побочных эффектах наркотиков (делирий, задержка мочи, падения) и общих операционных осложнениях. Уровни боли пациента, удовлетворенность и общие осложнения будут собраны во время наблюдения в клинике.

Методы:

Пациентам, прибывшим на декомпрессию и спондилодез поясничного отдела позвоночника, будет предложено принять участие в исследовании. Они получат подробное объяснение об исследовании и подпишут форму информированного согласия. Разделение на каждую группу будет производиться случайным образом по одному медсестрой из операционной. Очищенная медсестра будет знакома с природой вещества, введенного для его стерильного приготовления, однако хирурги не будут об этом знать. Пациенты не будут знать свою исследовательскую группу до конца исследования. Поясничная ламинэктомия (открытая декомпрессия) проводится как обычно:

• Во-первых, доступ к спине осуществляется через разрез длиной от двух до пяти дюймов по средней линии спины, и левая и правая мышцы спины (распрямляющие позвоночник) отделяются от пластинки с обеих сторон и на нескольких уровнях.
• После подхода к позвоночнику пластинка удаляется (ламинэктомия), что позволяет визуализировать нервные корешки.
• Фасеточные суставы, которые находятся непосредственно над нервными корешками, затем могут быть подрезаны (обрезаны), чтобы дать нервным корешкам больше места.
• Спондилодез будет выполняться с помощью педикулярных винтов и стержней, а при наличии показаний - межтеловым устройством.

Исследовательской группе А будет сделана инъекция анальгетика в квадратную мышцу поясницы, состоящая из 0,25% Маркаина с физиологическим раствором (всего 20 мл на сторону). Исследовательская группа B получит идентичную процедуру, но только с 20 мл физиологического раствора на каждую сторону. Будет измеряться время, необходимое для выполнения блока для обеих сторон.

Послеоперационный режим будет включать стандартизированный протокол обезболивания, который используется в обычной практике. все другие оперативные или послеоперационные процедуры одинаковы для обеих групп. Данные будут собираться у медсестер и физиотерапевтов, а также выписки. Стандартизированная форма для получения данных будет использоваться при диспансерном наблюдении через 2-3 недели и 3-4 месяца.

Собраны данные о безопасности:

Медсестра-исследователь собирает субъективный отчет каждого пациента о любых нежелательных явлениях во время их выздоровления. Хирург сообщит в конце каждой операции, если были какие-либо побочные эффекты и уровень сложности введения инъекции на определенных формах.