Randomizowana próba kontrolna bloku Quadratus lędźwiowego w dekompresji kręgosłupa lędźwiowego i chirurgii fuzyjnej

Dekompresja rdzenia kręgowego to zabieg chirurgiczny wykonywany w celu złagodzenia bólu spowodowanego uciskiem nerwów (konflikt nerwowy). Opcje chirurgiczne dekompresji odcinka lędźwiowego kręgosłupa różnią się od minimalnie inwazyjnej dekompresji krążka międzykręgowego do otwartej laminektomii i foraminotomii. Dekompresja i zespolenie kręgosłupa lędźwiowego różni się od mikrodiscektomii tym, że nacięcie jest dłuższe i występuje więcej rozebrania mięśni. Odbarczenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest zabiegiem powszechnie wykonywanym, a konwencjonalne otwarte techniki odbarczania pozostają złotym standardem leczenia.

Podczas operacji dekompresji odcinka lędźwiowego kręgosłupa niewielka część kości nad korzeniem nerwowym i/lub materiał krążka spod korzenia nerwu jest usuwany, aby dać korzeń nerwu więcej miejsca i zapewnić lepsze środowisko gojenia. Dekompresję i zespolenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa wykonuje się zazwyczaj w celu złagodzenia objawów zwężenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Celem operacji jest zapewnienie większej przestrzeni dla korzenia nerwu, a tym samym zmniejszenie bólu (i potencjalnie osłabienia kończyny dolnej lub objawów neurologicznych) oraz przywrócenie pacjentowi zdolności do uczestniczenia w codziennych czynnościach [1].

Blokada mięśnia czworobocznego lędźwi (QL) została wprowadzona w 2007 roku i jest wykonywana w celu zwalczania bólu okołooperacyjnego podczas różnych zabiegów w obrębie jamy brzusznej, miednicy, ginekologii i stawu biodrowego we wszystkich grupach wiekowych [2]. Opisano cztery rodzaje bloku QL, różniące się dokładnym umiejscowieniem wstrzyknięcia środka znieczulającego. Blokada QL typu 1/boczna wykonywana jest na granicy bocznej mięśnia QL, Blokada typu 2/tylna QL wykonywana jest na krawędzi przyśrodkowej mięśnia QL (na granicy lub mięśniach prostowników kręgosłupa i powięzi piersiowo-lędźwiowej), typ 3/przedni jest wykonywany między mięśniem QL a mięśniem lędźwiowym większym, a typ 4 jest domięśniowy (patrz ryc. 1). W większości przypadków blokady te wykonywane są przed/pooperacyjnie pod kontrolą USG. Istnieją sporadyczne doniesienia o wykonaniu bloku QL podczas operacji kręgosłupa lędźwiowego [3, 4]. Jednak płaszczyznę bloku QL typu 2 można łatwo osiągnąć podczas otwartej operacji kręgosłupa w linii środkowej.

Znaczenie kontroli bólu w okresie pooperacyjnym w chirurgii kręgosłupa zostało szeroko omówione i udowodnione, zarówno z natychmiastową, jak i opóźnioną redukcją powikłań i poprawą wyników klinicznych [5, 6].

Badacze wysuwają hipotezę, że blok QL typu 2 jest skutecznym narzędziem przeciwbólowym podczas operacji laminektomii lędźwiowej, ponieważ w przypadku laminektomii lędźwiowej mięsień czworoboczny lędźwi jest już odsłonięty i ma bezpośredni kontakt wzrokowy. Z tego powodu naszym zdaniem konieczne jest przetestowanie korzyści płynących z tej procedury.

Cel badania:

Aby przetestować bezpieczeństwo i skuteczność otwartej blokady mięśnia czworobocznego lędźwi jako dodatkowej pooperacyjnej techniki przeciwbólowej w dekompresji i zespoleniu odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Projekt badania:

Jest to pilotażowe badanie porównawcze, podwójnie ślepe i kontrolowane placebo. Pacjenci zakwalifikowani do dekompresji i zespolenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa zostaną losowo podzieleni na dwie grupy po N=50 każda. Pacjenci w obu grupach otrzymają śródoperacyjną ekspozycję tylnej płaszczyzny bloku QL, z wstrzyknięciem długo działającego środka miejscowo znieczulającego dla grupy A i soli fizjologicznej dla grupy B. Obie grupy będą monitorowane podczas przyjęcia na oddział w celu podania dawki opioidów, zgłaszane poziomy bólu (NRS), działania niepożądane narkotyków (majaczenie, zatrzymanie moczu, upadki) oraz ogólne powikłania operacyjne. Poziom bólu pacjenta, jego zadowolenie i ogólne powikłania zostaną zebrane podczas wizyty kontrolnej w klinice.

Metody:

Pacjenci przyjeżdżający w celu poddania się dekompresji i zespoleniu odcinka lędźwiowego kręgosłupa zostaną zaoferowani do udziału w badaniu. Otrzymają dokładne wyjaśnienie dotyczące badania i podpiszą formularz świadomej zgody. Podziału na poszczególne grupy dokona losowo po kolei pielęgniarka sali operacyjnej. Wyszorowana pielęgniarka będzie narażona na charakter substancji wstrzykniętej w celu jej sterylnego przygotowania, jednak chirurdzy będą na to ślepi. Pacjenci będą zaślepieni na temat swojej grupy badawczej do końca badania. Procedura laminektomii lędźwiowej (otwarta dekompresja) zostanie przeprowadzona jak zwykle:

• Najpierw podchodzi się do pleców przez nacięcie o długości od dwóch do pięciu cali w linii środkowej pleców, a lewy i prawy mięsień pleców (prostownik kręgosłupa) jest wycinany z blaszki po obu stronach i na wielu poziomach.
• Po zbliżeniu się do kręgosłupa blaszka jest usuwana (laminektomia), umożliwiając wizualizację korzeni nerwowych.
• Połączenia fasetowe, które znajdują się bezpośrednio nad korzeniami nerwowymi, można następnie podciąć (przyciąć), aby dać korzeniom nerwowym więcej miejsca.
• Fuzja zostanie przeprowadzona za pomocą śrub przeznasadowych i prętów oraz, jeśli jest to wskazane, urządzenia międzytrzonowego.

Grupa badana A otrzyma zastrzyk przeciwbólowy do mięśnia czworobocznego lędźwi, składający się z 0,25% markiiny z solą fizjologiczną (w sumie 20 ml na stronę). Grupa badana B otrzyma identyczną procedurę, jednak z 20 ml soli fizjologicznej na stronę. Mierzony będzie czas potrzebny na wykonanie bloku z obu stron.

Reżim pooperacyjny będzie obejmował wystandaryzowany protokół bólu stosowany w rutynowej praktyce. wszystkie inne procedury operacyjne lub pooperacyjne są takie same dla obu grup. Dane będą zbierane od pielęgniarek i fizjoterapeutów, a także od wypisów. Wystandaryzowany formularz do pozyskiwania danych będzie stosowany w obserwacji klinicznej po 2-3 tygodniach i 3-4 miesiącach.

Zebrane dane dotyczące bezpieczeństwa:

Subiektywna relacja każdego pacjenta dotycząca wszelkich zdarzeń niepożądanych zostanie zebrana przez pielęgniarkę uczestniczącą w badaniu podczas rekonwalescencji. Chirurg zgłosi na koniec każdej operacji, czy wystąpiły jakiekolwiek zdarzenia niepożądane i stopień trudności podania zastrzyku na wyznaczonych formularzach.