Gerandomiseerde controleproef van Quadratus Lumborum-blok voor decompressie van de lumbale wervelkolom en fusiechirurgie

Spinale decompressie is een chirurgische procedure die wordt uitgevoerd om pijn veroorzaakt door beknelde zenuwen (neurale impingement) te verlichten. Chirurgische opties voor decompressie van de lumbale wervelkolom variëren van minimaal invasieve schijfdecompressie tot open laminectomie en foraminotomie. De decompressie en fusie van de lumbale wervelkolom verschilt van een microdiscectomie doordat de incisie langer is en er meer spierstrippen zijn. Lumbale spinale decompressie is een veelgebruikte procedure en de conventionele open technieken van decompressie blijven de gouden standaard van behandeling.

Tijdens een lumbale decompressierugoperatie wordt een klein deel van het bot boven de zenuwwortel en/of schijfmateriaal van onder de zenuwwortel verwijderd om de zenuwwortel meer ruimte te geven en een betere genezingsomgeving te bieden. Een decompressie en fusie van de lumbale wervelkolom wordt meestal uitgevoerd om de symptomen van lumbale spinale stenose te verlichten. Het doel van de operatie is om meer ruimte te geven aan de zenuwwortel, waardoor pijn (en mogelijk beenzwakte of neurologische symptomen) wordt verminderd en het vermogen van de patiënt om deel te nemen aan dagelijkse activiteiten wordt hersteld[1].

Quadratus lumborum (QL)-blok werd geïntroduceerd in 2007 en wordt uitgevoerd voor peri-operatieve pijnbehandeling bij verschillende buik-, bekken-, gynaecologische en heupprocedures in alle leeftijdsgroepen[2]. Er werden vier soorten QL-blok beschreven, gedifferentieerd door de exacte locatie van de anesthesie-injectie. Type 1/lateraal QL-blok wordt uitgevoerd aan de laterale rand van de QL-spier, type 2/posterieur QL-blok wordt uitgevoerd aan de mediale rand van de QL-spier (aan de rand van de wervelkolom-oprichtspieren en de thoraco-lumbale fascia), type 3/anterieur wordt uitgevoerd tussen de QL-spier en de psoas major en type 4 is intramusculair (zie afbeelding 1). In de meeste gevallen worden deze blokkades pre/postoperatief uitgevoerd onder echogeleide. Er zijn sporadische meldingen van QL-blok uitgevoerd voor lumbale spinale chirurgie [3, 4]. Het vlak voor een type 2 QL-blok kan echter gemakkelijk worden bereikt tijdens open middellijn spinale chirurgie.

Het belang van pijnbeheersing in de postoperatieve periode voor spinale chirurgie is uitgebreid besproken en bewezen, met zowel onmiddellijke als uitgestelde vermindering van complicaties en verbeterde klinische resultaten [5, 6].

De onderzoekers veronderstellen dat het type 2 QL-blok een effectief analgetisch hulpmiddel is voor lumbale laminectomie-operaties, omdat bij lumbale laminectomie de quadratus lumborum al blootligt en in direct visueel contact staat. Om die reden is het naar onze mening absoluut noodzakelijk om de voordelen van deze procedure te testen.

Doel van de studie:

Om de veiligheid en werkzaamheid van open quadratus lumborum-blok te testen als aanvullende postoperatieve analgetische techniek voor decompressie en fusie van de lumbale wervelkolom.

Studie opzet:

Dit is een vergelijkende pilotstudie, dubbelblind en placebogecontroleerd. Patiënten die zijn ingepland voor een decompressie en fusie van de lumbale wervelkolom zullen willekeurig worden verdeeld in twee groepen van elk N=50. Proefpersonen in beide groepen krijgen een intra-operatieve blootstelling van het posterieure QL-blokvlak, met injectie van langwerkende lokale verdoving voor groep A en zoutoplossing voor groep B. Beide groepen zullen tijdens hun opname op de afdeling worden gecontroleerd op toegediende opioïdedosis, gerapporteerde pijnniveaus (NRS), bijwerkingen van verdovende middelen (delirium, urineretentie, vallen) en algemene operatieve complicaties. Pijnniveaus, tevredenheid en algemene complicaties van de patiënt zullen worden verzameld tijdens de follow-up van de kliniek.

methoden:

Patiënten die arriveren om decompressie en fusie van de lumbale wervelkolom te ondergaan, zullen worden aangeboden om aan het onderzoek deel te nemen. Zij krijgen een uitgebreide uitleg over het onderzoek en ondertekenen een toestemmingsformulier. De indeling in elke groep gebeurt willekeurig één voor één door een operatiekamerverpleegkundige. De geschrobde verpleegster zal worden blootgesteld aan de aard van de stof die wordt geïnjecteerd voor de steriele bereiding ervan, maar de chirurgen zullen er blind voor zijn. Patiënten zullen tot het einde van de studie geblindeerd zijn voor hun onderzoeksarm. De lumbale laminectomie (open decompressie) procedure wordt zoals gebruikelijk uitgevoerd:

• Eerst wordt de rug benaderd via een incisie van 2 tot 5 inch lang in de middellijn van de rug, en de linker- en rechterrugspieren (erector spinae) worden aan beide zijden en op meerdere niveaus van de lamina ontleed.
• Nadat de wervelkolom is benaderd, wordt de lamina verwijderd (laminectomie), waardoor visualisatie van de zenuwwortels mogelijk wordt.
• De facetgewrichten, die zich direct boven de zenuwwortels bevinden, kunnen dan worden ondersneden (bijgesneden) om de zenuwwortels meer ruimte te geven.
• Fusie zal worden uitgevoerd met pediculaire schroeven en staven en indien geïndiceerd een interbody-apparaat.

Studiegroep A krijgt een pijnstillende injectie in de quadratus lumborum, bestaande uit Marcaine 0,25% met normale zoutoplossing (voor een totaal van 20 ml per kant). Studiegroep B krijgt een identieke procedure, echter met alleen 20 ml normale zoutoplossing per zijde. De tijd die nodig is om het blok voor beide kanten uit te voeren, wordt gemeten.

Het postoperatieve regime omvat een gestandaardiseerd pijnprotocol zoals dat in de dagelijkse praktijk wordt gebruikt. alle andere operatieve of postoperatieve procedures zijn hetzelfde voor beide groepen. Er zullen gegevens worden verzameld van verpleegkundigen en fysiotherapie, evenals ontslagaantekeningen. Een gestandaardiseerd formulier voor het verkrijgen van gegevens zal worden gebruikt bij de follow-up in de kliniek na 2-3 weken en 3-4 maanden.

Verzamelde veiligheidsgegevens:

Een subjectief rapport van elke patiënt met betrekking tot eventuele bijwerkingen zal door de onderzoeksverpleegkundige worden verzameld tijdens hun herstel. De chirurg zal aan het einde van elke operatie rapporteren of er bijwerkingen waren en de moeilijkheidsgraad bij het toedienen van de injectie op daarvoor bestemde formulieren.