Randomizovaná kontrolní zkouška bloku Quadratus Lumborum pro dekompresní a fúzní chirurgii bederní páteře

Spinální dekomprese je chirurgický zákrok, který se provádí za účelem zmírnění bolesti způsobené skřípnutím nervů (neurální impingement). Chirurgické možnosti dekomprese bederní páteře se liší od minimálně invazivní dekomprese disku až po otevřenou laminektomii a foraminotomii. Dekomprese a fúze bederní páteře se liší od mikrodiscektomie v tom, že řez je delší a dochází k většímu stahování svalů. Dekomprese bederní páteře je běžně prováděná procedura a tradiční otevřené techniky dekomprese zůstávají zlatým standardem léčby.

Během bederní dekompresní operace zad se odstraní malá část kosti nad nervovým kořenem a/nebo materiál ploténky zpod nervového kořene, aby měl nervový kořen více prostoru a zajistilo se lepší prostředí pro hojení. Dekomprese a fúze bederní páteře se obvykle provádí ke zmírnění symptomů bederní spinální stenózy. Cílem operace je poskytnout více prostoru pro nervový kořen, a tím snížit bolest (a případně jakoukoli slabost nohou nebo neurologické příznaky) a obnovit schopnost pacienta podílet se na každodenních činnostech[1].

Blok quadratus lumborum (QL) byl zaveden v roce 2007 a provádí se k peroperační léčbě bolesti při různých výkonech v oblasti břicha, pánve, gynekologie a kyčle ve všech věkových skupinách[2]. Byly popsány čtyři typy QL blokády, rozlišené přesným místem vpichu anestetika. Typ 1/laterální QL blok se provádí na laterální hranici QL svalu, typ 2/zadní QL blok se provádí na mediálním okraji QL svalu (na hranici nebo vzpřimovačů páteře a torako-bederní fascie), typ 3/anterior se provádí mezi m. QL a m. psoas major a typ 4 je intramuskulární (viz obrázek 1). Ve většině případů se tyto blokády provádějí před/po operaci pod ultrazvukovým vedením. Sporadicky se objevují zprávy o QL blokádě provedené pro operaci bederní páteře [3, 4]. Rovinu pro QL blok 2. typu však lze snadno dosáhnout při otevřené operaci středové páteře.

Význam kontroly bolesti v pooperačním období pro spinální chirurgii byl rozsáhle diskutován a prokázán, s okamžitým i opožděným snížením komplikací a zlepšenými klinickými výsledky [5, 6].

Vyšetřovatelé předpokládají, že blok QL typu 2 je účinným analgetickým nástrojem pro operaci lumbální laminektomie, protože při lumbální laminektomii je již quadratus lumborum obnažený a je v přímém vizuálním kontaktu. Z tohoto důvodu je podle našeho názoru nezbytné otestovat výhody tohoto postupu.

Cíl studie:

Testovat bezpečnost a účinnost otevřené blokády quadratus lumborum jako doplňkové pooperační analgetické techniky pro dekompresi a fúzi bederní páteře.

Studovat design:

Toto je pilotní srovnávací studie, dvojitě zaslepená a kontrolovaná placebem. Pacienti plánovaní na dekompresi a fúzi bederní páteře budou náhodně rozděleni do dvou skupin po N=50. Subjekty v obou skupinách dostanou intraoperační expozici zadní roviny QL bloku s injekcí dlouhodobě působícího lokálního anestetika pro skupinu A a fyziologickým roztokem pro skupinu B. Obě skupiny budou při příjmu na oddělení sledovány kvůli podané dávce opioidů, hlášené úrovně bolesti (NRS), vedlejší účinky narkotik (delirium, retence moči, pády) a celkové operační komplikace. Úroveň bolesti pacienta, spokojenost a celkové komplikace budou shromážděny během klinického sledování.

Metody:

Pacientům, kteří přijedou podstoupit dekompresi a fúzi bederní páteře, bude nabídnuta účast ve studii. Obdrží podrobné vysvětlení o studii a podepíší informovaný souhlas. Rozdělení do každé skupiny bude náhodně provádět sestra na operačním sále, jeden po druhém. Vydrhnutá sestra bude vystavena povaze injekční látky pro její sterilní přípravu, nicméně chirurgové k ní budou zaslepeni. Pacienti budou zaslepeni vůči svému studijnímu rameni až do konce studie. Procedura lumbální laminektomie (otevřená dekomprese) bude provedena jako obvykle:

• Nejprve se na záda přistoupí přes 2 až 5 palců dlouhý řez ve střední linii zad a levý a pravý zádový sval (erector spinae) se vypreparují z laminy na obou stranách a na několika úrovních.
• Po přiblížení k páteři je lamina odstraněna (laminektomie), což umožňuje vizualizaci nervových kořenů.
• Fasetové klouby, které jsou přímo nad nervovými kořeny, pak mohou být podříznuty (oříznuty), aby měly nervové kořeny více prostoru.
• Fúze bude provedena pedikárními šrouby a tyčemi a pokud je indikováno mezitělové zařízení.

Studijní skupině A bude podána analgetická injekce do m. quadratus lumborum obsahující 0,25% Marcaine s normálním fyziologickým roztokem (celkem 20 ml na stranu). Studijní skupina B dostane stejný postup, avšak s 20 ml samotného fyziologického roztoku na každou stranu. Bude měřen čas potřebný k provedení bloku pro obě strany.

Pooperační režim bude zahrnovat standardizovaný protokol bolesti, jak se používá v běžné praxi. všechny ostatní operační nebo pooperační postupy jsou pro obě skupiny stejné. Údaje budou shromažďovány od sester a fyzikální terapie, stejně jako propouštěcí poznámky. Při klinickém sledování po 2-3 týdnech a 3-4 měsících bude použit standardizovaný formulář pro získávání dat.

Shromážděné bezpečnostní údaje:

Subjektivní hlášení každého pacienta týkající se jakýchkoli nežádoucích příhod bude shromážděno studijní sestrou během jeho zotavování. Chirurg na konci každé operace oznámí, zda se vyskytly nějaké nežádoucí účinky a úroveň obtíží při aplikaci injekce na určených formulářích.