Ensayo de control aleatorizado de bloqueo de Quadratus Lumborum para descompresión de la columna lumbar y cirugía de fusión

La descompresión espinal es un procedimiento quirúrgico que se realiza para aliviar el dolor causado por los nervios pellizcados (pinzamiento neural). Las opciones quirúrgicas para descomprimir la columna lumbar varían desde la descompresión mínimamente invasiva del disco hasta la laminectomía abierta y la foraminotomía. La descompresión y fusión de la columna lumbar se diferencia de una microdiscectomía en que la incisión es más larga y hay más desprendimiento de músculo. La descompresión de la columna lumbar es un procedimiento que se realiza con frecuencia y las técnicas abiertas convencionales de descompresión siguen siendo el tratamiento de referencia.

Durante una cirugía de espalda de descompresión lumbar, se extrae una pequeña porción del hueso sobre la raíz nerviosa y/o material del disco debajo de la raíz nerviosa para darle más espacio a la raíz nerviosa y proporcionar un mejor entorno de curación. Por lo general, se realiza una descompresión y fusión de la columna lumbar para aliviar los síntomas de la estenosis de la columna lumbar. El objetivo de la cirugía es dejar más espacio para la raíz nerviosa, reduciendo así el dolor (y potencialmente cualquier debilidad en las piernas o síntomas neurológicos) y restaurando la capacidad del paciente para participar en las actividades cotidianas[1].

El bloqueo de Quadratus lumborum (QL) se introdujo en 2007 y se realiza para el manejo del dolor perioperatorio en diversos procedimientos abdominales, pélvicos, ginecológicos y de cadera en todos los grupos de edad[2]. Se describieron cuatro tipos de bloqueo QL, diferenciados por la ubicación exacta de la inyección anestésica. El bloqueo QL tipo 1/lateral se realiza en el borde lateral del músculo QL, el bloqueo QL tipo 2/posterior se realiza en el borde medial del músculo QL (en el borde de los músculos erectores de la columna y la fascia toraco-lumbar), el tipo 3/anterior se realiza entre el músculo QL y el psoas mayor y el tipo 4 es intramuscular (ver figura 1). En la mayoría de los casos, estos bloqueos se realizan antes o después de la operación bajo control ecográfico. Hay informes esporádicos de bloqueo QL realizado para cirugía espinal lumbar [3, 4]. Sin embargo, el plano para un bloqueo QL tipo 2 se puede alcanzar fácilmente durante la cirugía espinal media abierta.

La importancia del control del dolor en el postoperatorio de la cirugía de columna ha sido ampliamente discutida y comprobada, con reducción de complicaciones tanto inmediatas como tardías y mejores resultados clínicos [5, 6].

Los investigadores plantean la hipótesis de que el bloqueo QL tipo 2 es una herramienta analgésica eficaz para la cirugía de laminectomía lumbar, porque en la laminectomía lumbar el cuadrado lumbar ya está expuesto y en contacto visual directo. Por ello es imperativo, en nuestra opinión, probar las bondades de este procedimiento.

Objetivo del estudio:

Probar la seguridad y la eficacia del bloqueo abierto del cuadrado lumbar como técnica analgésica postoperatoria complementaria para la descompresión y fusión de la columna lumbar.

Diseño del estudio:

Este es un estudio comparativo piloto, doble ciego y controlado con placebo. Los pacientes programados para una descompresión y fusión de la columna lumbar se dividirán al azar en dos grupos de N = 50 cada uno. Los sujetos de ambos grupos recibirán una exposición intraoperatoria del plano de bloqueo QL posterior, con inyección de anestésico local de acción prolongada para el grupo A y solución salina para el grupo B. Ambos grupos serán monitoreados durante su ingreso en el departamento para la dosis de opioides administrada, niveles de dolor informados (NRS), efectos secundarios de los narcóticos (delirio, retención urinaria, caídas) y complicaciones quirúrgicas generales. Los niveles de dolor del paciente, la satisfacción y las complicaciones generales se recopilarán durante el seguimiento clínico.

Métodos:

A los pacientes que lleguen para someterse a una descompresión y fusión de la columna lumbar se les ofrecerá participar en el estudio. Recibirán una explicación detallada sobre el estudio y firmarán un formulario de consentimiento informado. La división en cada grupo se hará aleatoriamente de uno en uno, por una enfermera de quirófano. La enfermera lavada estará expuesta a la naturaleza de la sustancia inyectada para su preparación estéril, sin embargo, los cirujanos estarán cegados a ella. Los pacientes estarán cegados a su brazo de estudio hasta el final del estudio. El procedimiento de laminectomía lumbar (descompresión abierta) se realizará como de costumbre:

• Primero, se aborda la espalda a través de una incisión de dos a cinco pulgadas de largo en la línea media de la espalda, y los músculos de la espalda izquierdo y derecho (erector de la columna) se diseccionan de la lámina en ambos lados y en múltiples niveles.
• Después de abordar la columna vertebral, se retira la lámina (laminectomía), lo que permite la visualización de las raíces nerviosas.
• Las articulaciones facetarias, que están directamente sobre las raíces nerviosas, se pueden socavar (recortar) para dar más espacio a las raíces nerviosas.
• La fusión se realizará con tornillos y varillas pediculares y cuando esté indicado un dispositivo intersomático.

Al grupo de estudio A se le administrará una inyección analgésica en el cuadrado lumbar, que consta de Marcaína al 0,25 % con solución salina normal (para un total de 20 ml por lado). El grupo de estudio B recibirá un procedimiento idéntico, sin embargo, con 20 ml de solución salina normal sola por lado. Se medirá el tiempo necesario para realizar el bloqueo por ambos lados.

El régimen postoperatorio incluirá un protocolo de dolor estandarizado como se usa en la práctica habitual. todos los demás procedimientos operativos o posoperatorios son los mismos para ambos grupos. Se recopilarán datos de enfermeras y fisioterapeutas, así como notas de alta. Se utilizará un formulario estandarizado para la obtención de datos en el seguimiento clínico a las 2-3 semanas ya los 3-4 meses.

Datos de seguridad recopilados:

La enfermera del estudio recopilará un informe subjetivo de cada paciente sobre cualquier evento adverso durante su recuperación. El cirujano informará al final de cada operación si hubo eventos adversos y el nivel de dificultad para administrar la inyección en los formularios designados.