Studio di controllo randomizzato del blocco del quadrato lombare per la decompressione della colonna vertebrale lombare e la chirurgia della fusione

La decompressione spinale è una procedura chirurgica che viene eseguita per alleviare il dolore causato dai nervi schiacciati (conflitto neurale). Le opzioni chirurgiche per la decompressione della colonna lombare variano dalla decompressione del disco minimamente invasiva alla laminectomia aperta e alla foraminotomia. La decompressione e fusione della colonna vertebrale lombare differisce da una microdiscectomia in quanto l'incisione è più lunga e vi è una maggiore rimozione muscolare. La decompressione spinale lombare è una procedura comunemente eseguita e le tecniche aperte convenzionali di decompressione rimangono il gold standard del trattamento.

Durante un intervento chirurgico alla schiena di decompressione lombare, viene rimossa una piccola porzione di osso sopra la radice nervosa e/o materiale discale da sotto la radice nervosa per dare alla radice nervosa più spazio e fornire un migliore ambiente di guarigione. Una decompressione e fusione della colonna lombare viene tipicamente eseguita per alleviare i sintomi della stenosi spinale lombare. L'obiettivo dell'intervento è di lasciare più spazio alla radice nervosa, riducendo così il dolore (e potenzialmente qualsiasi debolezza alle gambe o sintomi neurologici) e ripristinando la capacità del paziente di partecipare alle attività quotidiane[1].

Il blocco Quadratus lumborum (QL) è stato introdotto nel 2007 e viene eseguito per la gestione del dolore perioperatorio in varie procedure addominali, pelviche, ginecologiche e dell'anca in tutte le fasce d'età[2]. Sono stati descritti quattro tipi di blocco QL, differenziati dalla posizione esatta dell'iniezione di anestetico. Il blocco QL di tipo 1/laterale viene eseguito sul bordo laterale del muscolo QL, il blocco QL di tipo 2/posteriore viene eseguito sul bordo mediale del muscolo QL (sul bordo o sui muscoli erettori della colonna vertebrale e sulla fascia toraco-lombare), il tipo 3/anteriore viene eseguito tra il muscolo QL e il grande psoas e il tipo 4 è intramuscolare (vedi figura 1). Nella maggior parte dei casi, questi blocchi vengono eseguiti pre/postoperatori sotto guida ecografica. Ci sono segnalazioni sporadiche di blocco QL eseguito per chirurgia spinale lombare [3, 4]. Tuttavia, il piano per un blocco QL di tipo 2 può essere facilmente raggiunto durante la chirurgia spinale della linea mediana aperta.

L'importanza del controllo del dolore nel periodo postoperatorio per la chirurgia spinale è stata ampiamente discussa e dimostrata, con una riduzione immediata e ritardata delle complicanze e un miglioramento dei risultati clinici [5, 6].

I ricercatori ipotizzano che il blocco QL di tipo 2 sia uno strumento analgesico efficace per la chirurgia della laminectomia lombare, poiché nella laminectomia lombare il quadrato dei lombi è già esposto ed è in diretto contatto visivo. Per questo motivo è imperativo, a nostro avviso, testare i vantaggi di questa procedura.

Obiettivo dello studio:

Per testare la sicurezza e l'efficacia del blocco del lombo quadrato aperto come tecnica analgesica postoperatoria aggiuntiva per la decompressione e la fusione della colonna lombare.

Disegno dello studio:

Questo è uno studio comparativo pilota, in doppio cieco e controllato con placebo. I pazienti programmati per una decompressione e fusione della colonna lombare saranno divisi casualmente in due gruppi di N = 50 ciascuno. I soggetti di entrambi i gruppi riceveranno un'esposizione intraoperatoria del piano di blocco QL posteriore, con iniezione di anestetico locale ad azione prolungata per il gruppo A e soluzione salina per il gruppo B. Entrambi i gruppi saranno monitorati durante il loro ricovero nel reparto per la dose di oppioidi somministrata, livelli di dolore riportati (NRS), effetti collaterali dei narcotici (delirium, ritenzione urinaria, cadute) e complicanze operatorie generali. I livelli di dolore del paziente, la soddisfazione e le complicanze generali saranno raccolti durante il follow-up clinico.

Metodi:

I pazienti che arrivano per sottoporsi a decompressione e fusione della colonna lombare saranno offerti a partecipare allo studio. Riceveranno una spiegazione approfondita sullo studio e firmeranno un modulo di consenso informato. La divisione in ciascun gruppo verrà effettuata in modo casuale, uno per uno, da un'infermiera di sala operatoria. L'infermiera lavata sarà esposta alla natura della sostanza iniettata per la sua preparazione sterile, tuttavia i chirurghi ne saranno ciechi. I pazienti saranno accecati dal loro braccio di studio fino alla fine dello studio. La procedura di laminectomia lombare (decompressione aperta) verrà eseguita come di consueto:

• Innanzitutto, la schiena viene avvicinata attraverso un'incisione lunga da due pollici a cinque pollici nella linea mediana della schiena, e i muscoli della schiena sinistro e destro (erettore spinale) vengono sezionati dalla lamina su entrambi i lati ea più livelli.
• Dopo l'avvicinamento alla colonna vertebrale, la lamina viene rimossa (laminectomia), consentendo la visualizzazione delle radici nervose.
• Le faccette articolari, che si trovano direttamente sopra le radici nervose, possono quindi essere tagliate (tagliate) per dare più spazio alle radici nervose.
• La fusione verrà eseguita con viti e aste peduncolari e quando indicato un dispositivo intersomatico.

Il gruppo di studio A riceverà un'iniezione analgesica nel quadratus lumborum, comprendente Marcaine 0,25% con soluzione fisiologica (per un totale di 20 ml per lato). Il gruppo di studio B riceverà una procedura identica, tuttavia con 20 ml di soluzione fisiologica da sola per lato. Verrà misurato il tempo necessario per eseguire il blocco per entrambi i lati.

Il regime postoperatorio includerà un protocollo del dolore standardizzato come viene utilizzato nella pratica di routine. tutte le altre procedure operative o postoperatorie sono le stesse per entrambi i gruppi. I dati saranno raccolti da infermieri e fisioterapisti, nonché note di dimissione. Un modulo standardizzato per l'ottenimento dei dati verrà utilizzato nel follow-up clinico a 2-3 settimane e 3-4 mesi.

Dati di sicurezza raccolti:

Un rapporto soggettivo di ciascun paziente riguardante eventuali eventi avversi sarà raccolto dall'infermiere dello studio durante il loro recupero. Il chirurgo riporterà alla fine di ogni intervento se ci sono stati eventi avversi e il livello di difficoltà nella somministrazione dell'iniezione su appositi moduli.