Treinamento Muscular Inspiratório na Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

MATERIAL E MÉTODOS População do estudo A população do estudo será oriunda do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD), sendo a amostra composta por militares da ativa, militares da reserva e membros da família naval que procuram o serviço de otorrinolaringologia do hospital.

Os participantes serão instruídos sobre os objetivos e métodos do presente estudo e, para participar do estudo, serão consultados para dar seu consentimento por escrito para inclusão, de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Desenho do estudo O estudo será conduzido por meio de um ensaio clínico prospectivo, controlado, randomizado e mascarado para os participantes e o investigador que realizará a análise dos dados.

Caracterização da Amostra População de Referência Será composta por pacientes em atendimento médico no ambulatório de otorrinolaringologia do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMS), encaminhados para realização de polissonografia com vistas ao diagnóstico de SAHOS, obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão. Todos os pacientes encaminhados estarão recebendo o tratamento padrão para SAHOS, que consiste no uso noturno de CPAP.

A amostra probabilística aleatória estratificada será composta por 2 (dois) grupos, controle (sham) e intervenção. Os participantes serão alocados consecutivamente no grupo de intervenção ou controle por ordem de entrada no estudo e por nível de gravidade da SAHOS para garantir justiça entre os grupos em relação à gravidade da SAHOS.

Tamanho da amostra O tamanho da amostra foi estimado por meio de cálculos para poder avaliar diferenças da ordem de 20% entre os grupos, com poder de 80% e erro alfa de 5%, com um quantitativo de 35 pacientes por grupo, totalizando 70 (setenta) pacientes.

Caracterização dos grupos e protocolo de TMI Todos os pacientes receberão tratamento médico padrão, que geralmente inclui uso de CPAP noturno. O grupo intervenção receberá treinamento muscular inspiratório, através de 30 ciclos respiratórios no POWERbreathe clássico, com carga inicial de 40% da PImáx, uma vez ao dia, durante os 7 dias da semana, durante 02 semanas. Será realizado um aumento de 01 nível na resistência do POWERbreathe classic, equivalente a um aumento de 10 cmH2O, no início da terceira, quarta e quinta semanas.

Da sexta à décima segunda semana, a resistência não será mais aumentada, permanecendo no valor do último ajuste. O grupo controle sham será submetido a exercícios com o mesmo aparelho, porém sem carga. O programa do IMT terá início com um (01) atendimento supervisionado, no qual será apresentado ao paciente o protocolo da pesquisa, explicando os passos da pesquisa, momento em que será realizada orientação supervisionada do IMT e conscientização sobre a importância da adesão ao tratamento. Caso o paciente persista, antes de iniciar o protocolo de pesquisa, o mesmo será ouvido e dadas as devidas orientações até que todas as suas dúvidas sejam sanadas para que possa ser selecionado para o grupo de intervenção.

Na etapa inicial do protocolo, o paciente receberá orientações contendo informações para auxiliar na correta realização da RM e uma planilha de registro da realização diária da RM, permitindo uniformidade e documentação de sua realização, respectivamente.

Ao final de 04 semanas, os pacientes comparecerão ao serviço de fisioterapia do HNMD para acompanhamento e reavaliação clínica. Ao final de 12 semanas, farão a última avaliação clínica e polissonográfica. Durante todo o período os pacientes do estudo estarão realizando TMI.

Para promover a adesão à pesquisa, os pacientes receberão orientações sobre o funcionamento do equipamento, forma de uso, frequência e duração dos exercícios; Bem como acompanhamento através de consultas agendadas. Telefonemas serão feitos quinzenalmente para certificar que os protocolos, mensagens motivacionais, telefonemas de acompanhamento e confirmação de agendamentos marcados para reavaliação do protocolo ainda estão em andamento.

Métodos Instrumentais de Medição

Polissonografia Com a polissonografia será possível conhecer as fases do sono, o número total de apnéias e hipopnéias, o tipo de apnéia, o número total de microdespertares e o nível de dessaturação de oxigênio durante o sono que, quando superior a 4%, demonstra comprometimento importante durante o sono REM, tornando os pacientes susceptíveis a complicações clínicas.

Mensuração da força muscular inspiratória (PIM) Por vacuometria Para aferição da PIM foi utilizado o manovacuômetro digital MVD 300 (Globalmed, Porto Alegre, RS, Brasil), com escala de 300 cmH2O, incremento de escala de 1 cmH2O e horário programado será usado registro de intervalo de pelo menos 1 segundo.

Durante o teste, o paciente ficará sentado e usará um clipe nasal. A PImáx será medida a partir do volume residual (VR) até atingir a capacidade pulmonar total (CPT) e serão realizadas três medidas de PImáx, com intervalo de 1 min de descanso. Os valores MIP mais altos serão registrados. Os valores utilizados como referência de normalidade, segundo sexo e idade, serão os propostos por Neder et al (1999). Após o exame, os dados de cada paciente serão armazenados digitalmente.

Por POWERbreathe K-5 Este dispositivo eletrônico tem como objetivo avaliar a força muscular inspiratória inicial (S. Index) e suas alterações ao longo do treinamento. Conectado a um computador, permitirá a análise gráfica da medição e armazenamento dos dados (LOMAX e MCCONNELL, 2009). Os procedimentos técnicos para realizar a medição são os mesmos adotados para a vacuometria. Não há diferença na postura adotada, no esforço inspiratório, no número de medidas realizadas e nos critérios de seleção e aceitação do melhor valor. A utilização deste equipamento ajudará o paciente a se familiarizar com a estratégia de treinamento muscular inspiratório que será empregada como intervenção, pois é muito semelhante ao POWERbreathe clássico.

Escala de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) A Escala de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) é um questionário de qualidade do sono que analisa múltiplas variáveis ​​relacionadas ao sono durante o mês anterior. Os entrevistados respondem a 19 itens sobre si mesmos, dos quais 18 são usados ​​para calcular a pontuação. Cinco itens adicionais são preenchidos por um parceiro de cama ou colega de quarto, mas não são usados ​​para calcular a pontuação (Buysse et al., 1989).

O PSQI mede sete componentes, que avaliam a qualidade subjetiva do sono (C1), latência do sono (C2), duração do sono (C3), eficiência habitual do sono (C4), distúrbios do sono (C5), uso de remédios para dormir (C6) e disfunção diurna ( C7). As pontuações das subescalas variam de 0 a 3 e são somadas para obter uma pontuação total, que pode variar de 0 a 21. Escore total maior que cinco sugere distúrbio significativo do sono.

Berlin Snoring Questionnaire O questionário é composto por nove questões fechadas e divididas em três categorias (NETZER et al., 1999). A categoria um (01) é composta por cinco questões e é considerada positiva quando duas ou mais questões obtiverem resposta positiva. A categoria dois (02) é composta por três questões e é considerada positiva quando duas ou mais questões são respondidas positivamente. A categoria três (03) é considerada positiva se o indivíduo apresentar HAS associada ou IMC ≥ 30 kg/m².

É classificado como sem risco para SAHOS quando o resultado não apresenta nenhuma categoria positiva ou baixo risco quando apresenta uma única categoria positiva e alto risco para apneia obstrutiva quando duas ou mais categorias são positivas.

Escala de Sonolência de Epworth A Escala de Sonolência de Epworth (ESE) foi preconizada com base nas observações relacionadas à ocorrência de hipersonia diurna (HSD), por meio de um questionário autoaplicável que avalia a probabilidade de adormecer em oito situações envolvendo atividades diárias.

A pontuação geral varia de 0 a 24, com pontuações acima de 10 sugerindo o diagnóstico de HSD (JOHNS, 1991).

Short Form Questionnaire - 36 (SF-36) O "Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey" (SF-36) é um questionário genérico que avalia aspectos da qualidade de vida diretamente relacionados à saúde do indivíduo. O questionário é composto por 36 questões que avaliam a percepção da doença do ponto de vista do paciente. Ele avalia oito dimensões da saúde: capacidade funcional, aparência física, dor, saúde geral, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental.

Focar no impacto da doença na qualidade de vida, sem focar na doença ou nos sinais clínicos, torna-se o grande diferencial desse instrumento. O SF-36 pode ser aplicado de várias formas: preenchido pelo paciente, realizado por um entrevistador e até mesmo em entrevistas telefônicas.

O SF-36 é um instrumento prático, de fácil aplicação, tem boa confiabilidade e validade, podendo ser utilizado em nossa população (SOÁREZ PC, 2007).

ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise dos dados será realizada por investigador cego para a identificação dos grupos. Os resultados serão expressos em média e desvio padrão para as variáveis ​​contínuas com distribuição Gaussiana, e mediana e quartis internos, como alternativa. As variáveis ​​categóricas serão expressas como frequências. As diferenças entre os grupos serão avaliadas pelo teste t de Student para amostras pareadas ou por seu equivalente não paramétrico; entre frequências, pelo teste qui-quadrado. A associação entre as variáveis ​​será analisada por regressão linear. Valores de P