Melhorando o tratamento inicial dos feridos nos hospitais distritais e regionais de Gana com um formulário de admissão de trauma

Antecedentes: As lesões constituem um importante problema de saúde pública em Gana e outros países de baixa e média renda (LMIC). A grande carga de lesões pode ser reduzida pelo fortalecimento do processo de cuidado (1). O período de avaliação inicial e cuidado dos feridos foi identificado como tendo potencial para erros significativos (2, 3). Os esforços de melhoria da qualidade podem reduzir esses erros (4, 5).

Uma abordagem sistemática para a avaliação inicial e atendimento dos feridos garante a detecção precoce de condições que ameaçam a vida, levando à execução oportuna das intervenções necessárias (6, 7). O WHO Trauma Care Checklist (TCC), desenvolvido especificamente para a avaliação precoce e atendimento de pacientes traumatizados, levou a melhorias nos principais indicadores de desempenho de atendimento, bem como a uma diminuição na mortalidade (1). Apesar da utilidade das listas de verificação na prática cirúrgica, muitos países relatam baixas taxas de uso (8-11). Uma barreira única com o TCC é sua aplicação no final da avaliação inicial do trauma, momento em que alguns membros da equipe de trauma podem ter saído (12). Outras abordagens que desencadeariam um uso mais automático do checklist poderiam alcançar os objetivos do TCC e melhorar a adesão ao seu uso. O Trauma Intake Form (TIF) a ser testado neste estudo foi projetado para atingir esse objetivo.

Uma funcionalidade adicional do TIF é melhorar o registro de dados para melhor atendimento clínico imediato e melhor capacidade de conduzir programas de melhoria de qualidade. Os elementos de dados necessários para esse fim foram criados por meio de um processo Delphi para desenvolver um conjunto de indicadores-chave de desempenho que foram considerados substitutos precisos de atendimento de trauma de qualidade, simples de medir e viáveis ​​de coletar em hospitais não terciários de países de baixa e média renda (13). O TIF foi criado como forma de operacionalizar indicadores-chave de desempenho, incorporando-os no prontuário clínico de pacientes acidentados em atendimento inicial em unidades de emergência.

Até que ponto uma abordagem sistemática é empregada na avaliação inicial de pacientes feridos que chegam às unidades de emergência de hospitais distritais e regionais em Gana é desconhecido. Com o treinamento bem-sucedido dos provedores de serviços de saúde de emergência no uso do TIF e sua subsequente adoção, melhorias na avaliação sistemática e no atendimento dos feridos nesses hospitais podem ser alcançadas.

Objetivo específico 1. Determinar a eficácia do TIF para funcionar como uma lista de verificação para aumentar o uso apropriado de indicadores-chave de desempenho durante o atendimento de feridos em unidades de emergência em hospitais distritais e regionais em Gana, conforme avaliado por observadores independentes.

Hipótese: O TIF aumentará o uso apropriado de indicadores-chave de desempenho em níveis significativos e clinicamente significativos. Por exemplo, esperamos que o TIF aumente a porcentagem de todos os pacientes feridos cuja pressão arterial é verificada na chegada em no mínimo 8% e aumente a porcentagem daqueles com frequência cardíaca verificada em no mínimo 8%. Para pacientes gravemente feridos, esperamos que o TIF melhore a obtenção de indicadores-chave de desempenho adicionais em níveis clinicamente significativos. Por exemplo, esperamos que o TIF aumente a porcentagem de pacientes com exame de tórax em no mínimo 8%, aumente a porcentagem de pacientes com hemoperitônio descartado em no mínimo 12% e melhore a porcentagem de pacientes com exame de todas as regiões distais. pulsos em um mínimo de 13%.

Objetivo específico 2. Determinar a porcentagem de pacientes traumatizados com dados adequados na avaliação inicial antes vs. após a introdução do TIF em unidades de emergência em hospitais distritais e regionais em Gana.

Hipótese. O TIF aumentará a documentação de dados clínicos importantes sobre pacientes traumatizados (incluindo todos os seguintes: tempo de lesão, mecanismo de lesão, frequência respiratória na apresentação, frequência cardíaca na apresentação, pressão arterial na apresentação, nível de consciência na apresentação, temperatura na apresentação , e tempo de disposição) em pelo menos 5%.

Objetivo específico 3. Aumentar a capacidade da Universidade de Ciência e Tecnologia de Kwame Nkrumah e da rede de hospitais distritais e regionais para realizar pesquisas de atendimento ao trauma de alta qualidade, incluindo ensaios clínicos.

Métodos Um ensaio clínico randomizado pragmático será realizado em 8 hospitais distritais e regionais em Gana. A intervenção a ser testada é o TIF para ser usado no registro de informações sobre pacientes traumatizados durante sua avaliação inicial e atendimento e que é projetado para diminuir a omissão de etapas críticas no atendimento e, assim, melhorar o atendimento e também a manutenção de registros.

A unidade de randomização será hospitais e um delineamento escalonado será usado para selecionar quais hospitais iniciarão o uso do TIF em que momento. Selecionamos oito hospitais em quatro regiões em Gana para representar hospitais distritais ou regionais com fluxo mais do que adequado de pacientes feridos (≥75 pacientes por mês)

A eficácia do TIF será avaliada nos 8 hospitais do estudo, medindo o uso de indicadores-chave de desempenho durante o atendimento inicial do ferido antes vs. após a introdução do TIF. Os dados sobre os principais indicadores de desempenho serão obtidos a partir de observações de assistentes de pesquisa (RAs) de cuidados prestados por Provedores de Serviços de Saúde de Emergência (EHSPs) e por dados de prontuários médicos. Os investigadores obterão o consentimento por escrito dos EHSPs cujas ações serão observadas.

Os investigadores colocarão RAs nas unidades de emergência dos hospitais recrutados para observar as práticas do EHSP em relação ao atendimento inicial dos feridos usando um formulário de observação (derivado do TIF) enquanto os investigadores observam os EHSPs avaliando e gerenciando cada participante que chega durante o turno de 8 horas dos RAs. Os RAs preencherão o formulário sem interação com os EHSPs ou com o participante. Para quaisquer componentes da avaliação e gerenciamento que os ARs não possam observar diretamente, os ARs obterão informações dos registros dos participantes para preencher o formulário de observação antes que o participante deixe a unidade de emergência.

Após a introdução do TIF, os RAs preencherão o formulário de observação para cada participante como antes. Antes de o participante deixar a unidade de emergência, os RAs farão uma cópia oculta do TIF preenchido pelo EHSP na avaliação e gerenciamento do participante. Os ARs preencherão o formulário de observação com informações dos registros dos participantes e/ou do TIF preenchido pelo EHSP. Antes e depois da introdução do TIF, os RAs revisarão os registros médicos de todos os participantes observados para dados adicionais relacionados à segurança, incluindo ocorrência de complicações ou morte. Esses detalhes também serão obtidos dos prontuários médicos no momento da alta de todos os participantes internados no hospital.

Os investigadores empregarão um projeto de cunha escalonada na introdução sequencial do TIF aos 8 hospitais selecionados considerados como 4 grupos de 2 hospitais cada. Em primeiro lugar, após 14 semanas de observação inicial das práticas de EHSP em todos os 8 hospitais selecionados, os investigadores realizarão um workshop de treinamento para EHSPs do primeiro grupo de hospitais selecionados aleatoriamente no uso do TIF. Após o workshop, os EHSPs serão incentivados a começar a usar o TIF em seus hospitais. Depois de mais 14 semanas, os investigadores conduzirão o workshop de treinamento de dois dias para o próximo grupo de hospitais selecionados aleatoriamente, após o qual o uso do TIF começará nesses hospitais. Os investigadores continuarão esta conduta sequencial de oficinas de treinamento seguidas pelo uso de TIF a cada 14 semanas até que todos os 8 hospitais estejam esgotados. Os RAs continuarão a observar as práticas do EHSP por mais 14 semanas, durante as quais o TIF estará em uso em todos os 8 hospitais. A duração total da observação das práticas EHSP será de 70 semanas. No final do primeiro ano, os investigadores organizarão um workshop de um dia para a liderança dos hospitais participantes para revisar o progresso do estudo.