Poprawa wstępnej opieki nad rannymi w szpitalach okręgowych i regionalnych w Ghanie za pomocą formularza przyjmowania urazów

Kontekst: Urazy stanowią ważny problem zdrowia publicznego w Ghanie i innych krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC). Duży ciężar urazów można zmniejszyć poprzez wzmocnienie procesu opieki (1). Okres wstępnej oceny i opieki nad poszkodowanym został zidentyfikowany jako obarczony dużymi błędami (2, 3). Wysiłki na rzecz poprawy jakości mogą zmniejszyć te błędy (4, 5).

Systematyczne podejście do wstępnej oceny i opieki nad poszkodowanym zapewnia wczesne wykrycie stanu zagrożenia życia, skłaniając do szybkiego podjęcia niezbędnych interwencji (6, 7). Lista kontrolna WHO Trauma Care Checklist (TCC), opracowana specjalnie do wczesnej oceny i opieki nad rannymi pacjentami, doprowadziła do poprawy kluczowych wskaźników wydajności opieki, jak również do zmniejszenia śmiertelności (1). Pomimo przydatności list kontrolnych w praktyce chirurgicznej, wiele krajów odnotowuje niskie wskaźniki wykorzystania (8-11). Unikalną barierą związaną z TCC jest jego zastosowanie pod koniec wstępnej oceny traumy, do tego czasu niektórzy członkowie zespołu urazowego mogli już wyjść (12). Inne podejścia, które powodowałyby bardziej automatyczne stosowanie listy kontrolnej, mogłyby osiągnąć cele TCC, jednocześnie poprawiając zgodność z jej stosowaniem. Formularz Trauma Intake Form (TIF), który ma być testowany w tym badaniu, został zaprojektowany, aby osiągnąć ten cel.

Dodatkową funkcjonalnością TIF jest poprawa rejestracji danych zarówno dla lepszej natychmiastowej opieki klinicznej, jak i lepszej możliwości prowadzenia programów poprawy jakości. Elementy danych potrzebne do tego celu zostały utworzone w procesie Delphi w celu opracowania zestawu kluczowych wskaźników wydajności, które uznano za dokładne wskaźniki zastępcze wysokiej jakości opieki urazowej, proste do zmierzenia i możliwe do zebrania w szpitalach LMIC (13). TIF został stworzony jako sposób na operacjonalizację kluczowych wskaźników wydajności poprzez wbudowanie ich w kartę kliniczną rannych pacjentów poddawanych wstępnej opiece na oddziałach ratunkowych.

Nie wiadomo, w jakim stopniu systematyczne podejście jest stosowane we wstępnej ocenie rannych pacjentów przybywających na oddziały ratunkowe szpitali okręgowych i regionalnych w Ghanie. Dzięki pomyślnemu szkoleniu ratowników medycznych w zakresie korzystania z TIF i jego późniejszego przyjęcia, można osiągnąć poprawę systematycznej oceny i opieki nad rannymi w tych szpitalach.

Cel szczegółowy 1. Określenie skuteczności działania TIF jako listy kontrolnej dla zwiększenia właściwego wykorzystania kluczowych wskaźników wydajności podczas opieki nad rannymi na oddziałach ratunkowych w szpitalach okręgowych i regionalnych w Ghanie, w ocenie niezależnych obserwatorów.

Hipoteza: TIF zwiększy odpowiednie wykorzystanie kluczowych wskaźników wydajności o istotne i klinicznie znaczące poziomy. Na przykład oczekujemy, że TIF zwiększy odsetek wszystkich rannych pacjentów, u których sprawdzane jest ciśnienie krwi po przybyciu na miejsce, o co najmniej 8%, oraz zwiększy odsetek osób, u których sprawdza się częstość akcji serca o co najmniej 8%. W przypadku ciężko rannych pacjentów oczekujemy, że TIF poprawi osiągnięcie dodatkowych kluczowych wskaźników wydajności o klinicznie znaczące poziomy. Na przykład oczekujemy, że TIF zwiększy odsetek pacjentów z badaniem klatki piersiowej o co najmniej 8%, zwiększy odsetek pacjentów z wykluczonym krwiakiem otrzewnej o co najmniej 12% i poprawi odsetek pacjentów z badaniem wszystkich dystalnych impulsów o co najmniej 13%.

Cel szczegółowy 2. Określenie odsetka rannych pacjentów z odpowiednimi danymi na temat wstępnej oceny przed vs. po wprowadzeniu TIF w oddziałach ratunkowych w szpitalach rejonowych i regionalnych w Ghanie.

Hipoteza. TIF zwiększy dokumentację ważnych danych klinicznych dotyczących rannych pacjentów (w tym wszystkich następujących: czas urazu, mechanizm urazu, częstość oddechów podczas prezentacji, tętno podczas prezentacji, ciśnienie krwi podczas prezentacji, poziom świadomości podczas prezentacji, temperatura podczas prezentacji i czas rozporządzania) o co najmniej 5%.

Cel szczegółowy 3. Zwiększenie zdolności Uniwersytetu Nauki i Technologii Kwame Nkrumah oraz sieci szpitali okręgowych i regionalnych do podejmowania wysokiej jakości badań w zakresie leczenia urazów, w tym badań klinicznych.

Metody Pragmatyczne randomizowane badanie kliniczne zostanie przeprowadzone w 8 okręgowych i regionalnych szpitalach w Ghanie. Testowana interwencja to TIF, który ma być używany do rejestrowania informacji o rannych pacjentach podczas ich wstępnej oceny i opieki, i który ma na celu zmniejszenie pomijania krytycznych kroków w opiece, a tym samym poprawę opieki, a także prowadzenie dokumentacji.

Jednostką randomizacji będą szpitale, a do wybrania, które szpitale rozpoczną korzystanie z TIF w jakim czasie, zostanie wykorzystany projekt klina schodkowego. Wybraliśmy osiem szpitali w czterech regionach Ghany reprezentujących szpitale okręgowe lub regionalne z ponad wystarczającym przepływem rannych pacjentów (≥75 pacjentów miesięcznie)

Skuteczność TIF zostanie oceniona w 8 szpitalach badawczych poprzez pomiar wykorzystania kluczowych wskaźników wydajności podczas wstępnej opieki nad rannymi przed i po wprowadzeniu TIF. Dane dotyczące kluczowych wskaźników wydajności zostaną pozyskane z obserwacji asystentów badawczych (RA) opieki świadczonej przez Dostawców Ratownictwa Medycznego (EHSP) oraz danych z dokumentacji medycznej. Śledczy uzyskają pisemną zgodę od EHSP, których działania będą obserwowane.

Następnie śledczy rozmieszczą RA w oddziałach ratunkowych rekrutowanych szpitali, aby obserwować praktyki EHSP dotyczące wstępnej opieki nad rannymi przy użyciu formularza obserwacji (pochodzącego z TIF), gdy śledczy obserwują, jak EHSP oceniają i zarządzają każdym uczestnikiem przybywającym podczas 8-godzinnej zmiany z RA. RA wypełnią formularz bez interakcji z EHSP lub uczestnikiem. W przypadku jakichkolwiek elementów oceny i zarządzania, których RA nie są w stanie bezpośrednio obserwować, RA uzyskają informacje z rejestrów uczestników w celu wypełnienia formularza obserwacji, zanim uczestnik opuści oddział ratunkowy.

Po wprowadzeniu TIF RA wypełnią formularz obserwacji dla każdego uczestnika tak jak poprzednio. Zanim uczestnik opuści oddział ratunkowy, RA sporządzą zaślepioną kopię TIF wypełnionego przez EHSP w ocenie i leczeniu uczestnika. RA wypełnią formularz obserwacji informacjami z zapisów uczestników i/lub z TIF wypełnionego przez EHSP. Zarówno przed, jak i po wprowadzeniu TIF, RA dokonają przeglądu dokumentacji medycznej wszystkich obserwowanych uczestników pod kątem dodatkowych danych związanych z bezpieczeństwem, w tym wystąpienia powikłań lub zgonu. Dane te zostaną również uzyskane z dokumentacji medycznej w momencie wypisu wszystkich uczestników przyjętych do szpitala.

Badacze zastosują projekt klina schodkowego do sekwencyjnego wprowadzania TIF do 8 wybranych szpitali uważanych za 4 grupy po 2 szpitale w każdej. Po pierwsze, po 14 tygodniach wstępnej obserwacji praktyk EHSP we wszystkich 8 wybranych szpitalach, badacze przeprowadzą warsztaty szkoleniowe dla EHSP z pierwszej losowo wybranej grupy szpitali na temat stosowania TIF. Po warsztatach pracownicy EHSP zostaną zachęceni do rozpoczęcia korzystania z TIF w swoich szpitalach. Po kolejnych 14 tygodniach badacze przeprowadzą dwudniowe warsztaty szkoleniowe dla kolejnej grupy losowo wybranych szpitali, po czym w tych szpitalach rozpocznie się stosowanie TIF. Badacze będą kontynuować to sekwencyjne prowadzenie warsztatów szkoleniowych, a następnie stosowanie TIF co 14 tygodni, aż do wyczerpania wszystkich 8 szpitali. RA będą nadal przestrzegać praktyk EHSP przez kolejne 14 tygodni, podczas których TIF będzie używany we wszystkich 8 szpitalach. Łączny czas obserwacji praktyk EHSP wyniesie 70 tygodni. Pod koniec pierwszego roku badacze zorganizują jednodniowe warsztaty dla kierownictwa uczestniczących szpitali w celu przeglądu postępów w badaniu.