Eficácia funcional da revascularização coronária híbrida (FUNFARE)

A nova geração de stents farmacológicos (DES) demonstrou ter melhores taxas de perviedade a longo prazo do que os enxertos de veias utilizados na CABG convencional. Então, pode-se esperar que a revascularização coronariana híbrida (RCH) combinando o enxerto de bypass direto da artéria coronária minimamente invasivo (MIDCAB) da artéria descendente anterior esquerda (DAE) pela artéria mamária interna esquerda (AMI) e stent de artérias coronárias não-ADA com o DESs de nova geração podem ter eficácia e segurança superiores em comparação com CABG convencional em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) multiarterial. O verdadeiro significado da DAC é refletido pelos gradientes de pressão nas artérias coronárias que mostram mudanças reais no fluxo sanguíneo coronariano e na perfusão miocárdica, enquanto o grau de estreitamento anatômico apenas indica um potencial para as alterações hemodinâmicas que também dependem da complacência do vaso, resistência vascular distal, e circulação colateral. Então, o verdadeiro efeito da revascularização miocárdica como tratamento da DAC também deve ser avaliado pela medição dos gradientes de pressão residual nas artérias coronárias após a revascularização, ou seja, como a eficácia funcional em analogia ao significado funcional da DAC. Para doença multiarterial, a eficácia hemodinâmica resumida da revascularização pode ser capturada por variável contínua, por ex. magnitude média dos gradientes de pressão pós-procedimento nas artérias qualificadas ou por índice categórico, por ex. uma proporção relativa das artérias com gradientes de pressão pós-procedimento significativos entre as artérias qualificadas, ambas preferencialmente ponderadas por sua importância no suprimento sanguíneo do miocárdio. Para uma comparação abrangente das estratégias de revascularização, as artérias qualificadas devem incluir todas as artérias/ramos que apresentavam doença significativa na linha de base e eram passíveis de tratamento com pelo menos um dos métodos de revascularização, por ex. com pelo menos uma estenose >70% e diâmetro >1,5 mm. A medida categórica da eficácia funcional também pode ser considerada uma medida da integridade funcional da revascularização em analogia à integridade anatômica convencional. Espera-se que essa completude funcional em termos de remoção de todos os gradientes de pressão significativos nas artérias coronárias seja superior à completude anatômica para avaliar o sucesso do procedimento da intervenção, porque o sucesso do enxerto/implante de stent não garante a remoção permanente dos gradientes de pressão, o que ainda pode persistir devido ao desenvolvimento de hiperplasia intimal ao longo da linha de sutura da anastomose cirúrgica ou subexpansão do stent/dissecção da borda.

O objetivo principal do estudo é avaliar se a RCP guiada por iFR realizada como procedimento estagiado com LIMA-LAD MIDCAB no primeiro estágio e intervenção coronária percutânea (ICP) de artérias não LAD no segundo estágio é superior à CABG convencional em termos de eficácia funcional da revascularização avaliada pela média ponderada dos iFRs medidos 12 meses após o procedimento em todas as artérias coronárias com pelo menos uma estenose significativa (>70% para o grupo CABG, iFR ≤ 0,89 para RCH guiado por iFR) e diâmetro ≥1,5 mm na linha de base. Para lesões proximais em artérias coronárias maiores - ADA, circunflexa (Cx) e artéria coronária direita (CD) - serão utilizados os pesos simples 0,5, 0,25, 0,25, respectivamente. Para outras lesões, as pontuações de risco de Duke serão usadas. A medição da eficácia funcional 12 meses após o procedimento permitirá avaliar o resultado final da intervenção após a cicatrização completa do vaso, endotelização dos stents, tratamento antitrombótico estável, etc. Além disso, este estudo avaliará se alcançar a integridade funcional da revascularização descrita acima, além da integridade anatômica do procedimento, pode melhorar ainda mais os resultados do tratamento em pacientes com DAC multiarterial. Especificamente, os investigadores avaliarão a relação entre a completude funcional da revascularização e a ocorrência de ECCM em 1, 3 e 5 anos após a randomização nos pacientes com procedimentos anatomicamente completos. Por fim, será testada a hipótese de que a RCP guiada por iFR apresenta melhor segurança geral do que a CABG. Considerando que, em comparação com a CABG, o HCR está associado a complicações perioperatórias menos frequentes, transfusões de sangue, internações mais curtas na UTI e no hospital, esses benefícios do tratamento menos invasivo podem ser anulados pelas complicações adicionais do stent, por ex. trombose aguda de stent, dissecção, perfuração/ruptura arterial e outros. Com a orientação iFR do HCR, espera-se que essas complicações adicionais da ICP sejam menos frequentes e todo o procedimento - mais seguro.