Anatomia Cirúrgica da Porção Distal do Nervo Frênico (DANP)

A estimulação do nervo frênico implantado é uma técnica validada para produzir ventilação pulmonar quando o impulso neural para respirar é abolido (p. ventilação central alveolar congénita durante o sono ou durante a vigília nas formas graves da doença) ou defeituosa (p. respiração periódica devido a insuficiência cardíaca crônica) ou quando não consegue atingir os motoneurônios espinhais frênicos (por exemplo, lesões cervicais altas da medula espinal). Várias técnicas de implantação foram descritas. Eles incluem a implantação cirúrgica de eletrodos de contato em exposição íntima com o tronco do nervo, a implantação laparoscópica de eletrodos de gancho dentro do diafragma nas proximidades das terminações nervosas frênicas (ref) e abordagens transvenosas que podem ser permanentes (dispositivo tipo marca-passo ) ou temporário (eletrodos de cateter venoso central). A implantação cirúrgica de eletrodos em contato com o nervo frênico ("eletrodos perifrênicos") é a mais bem estabelecida dessas técnicas, tendo sido descrita na década de 1970 e utilizada continuamente desde então. Eletrodos perifrênicos foram implantados na parte inferior do trajeto cervical do nervo. Esta abordagem cervical é rápida e fácil de implementar, mas os resultados podem ser comprometidos por danos sistémicos resultantes dos movimentos do pescoço e pelo facto de o nervo frénico estar muitas vezes anatomicamente incompleto a este nível (nomeadamente acima da junção com o nervo frénico acessório). Por essas razões, os eletrodos perifrênicos são tipicamente implantados no tórax, ao nível da veia cava à direita e do hilo pulmonar à esquerda. Esses locais são prontamente acessíveis pelo uso de cirurgia toracoscópica assistida por vídeo ou toracotomia. A dissecção cuidadosa do nervo frênico é necessária para separá-lo do plano anatômico subjacente e criar o acesso necessário para posicionar os eletrodos. A possibilidade de posicionar eletrodos perifrênicos sobre um segmento do nervo frênico onde ele estaria totalmente constituído e fazê-lo sem a necessidade de dissecção do nervo tornaria a estimulação intratorácica do nervo frênico mais fácil e segura de implementar. Também abriria a possibilidade de implantação temporária. A partir da descrição anatômica da ramificação terminal do nervo frênico em direção a diferentes porções do diafragma, hipotetizamos que tal segmento "livre" existiria entre o ponto onde o trajeto do nervo frênico sai do ângulo anterolateral da base do pericárdio em direção ao diafragma e o ponto onde o nervo frênico se ramifica antes de entrar na massa muscular do diafragma. Este estudo foi, portanto, desenhado para determinar se existe ou não um segmento frênico livre entre o ângulo cardiofrênico e o diafragma, para descrever as características anatômicas deste segmento e para comparar a natureza, número e tamanho de suas fibras constituintes com as características correspondentes como identificados no local habitual de implantação de eletrodos perifrênicos intratorácicos. Para este objetivo, primeiro realizamos um estudo de cadáver humano. Este estudo nos permitiu descrever um tecido adiposo envolvendo o nervo frênico cuja densidade varia de um paciente para outro e de um lado para o outro. Durante as intervenções cirúrgicas de rotina por abordagem minimamente invasiva, queremos completar nossa observação buscando uma correlação entre o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes e a densidade do tecido adiposo ao redor do nervo frênico.

Os pacientes, dependendo de seu IMC, serão divididos em três categorias: - Categoria 1: 18,5 kg/m2 < IMC < 24,9 kg/m2 / - Categoria 2: 25 kg/m2 < IMC < 29,9 kg/ m2 / - Categoria 3: 30,0 kg/m2 < IMC < 34,9 kg/m2 Serão incluídos quinze pacientes em cada categoria. Um registro de quinze segundos de cada nervo frênico durante uma cirurgia minimamente invasiva será revisado por 2 observadores independentes para classificar o nervo frênico em três categorias: - tipo 1: feixe pericadiofrênico está livre de qualquer tecido adiposo circundante relevante / - Tipo 2: pericardiofre - feixe nic é circundado por uma franja de tecido adiposo / - Tipo 3: feixe pericardiofrênico é circundado por múltiplas franjas de tecido adiposo