Anatomia chirurgica della porzione distale del nervo frenico (DANP)

La stimolazione del nervo frenico impiantato è una tecnica convalidata per produrre ventilazione polmonare quando la spinta neurale a respirare è abolita (ad es. ventilazione alveolare centrale congenita durante il sonno, o durante la veglia nelle forme gravi della malattia) o difettosa (ad es. respirazione periodica dovuta a scompenso cardiaco cronico), o quando non riesce a raggiungere i motoneuroni spinali frenici (ad es. lesioni del midollo spinale cervicale alto). Sono state descritte diverse tecniche di impianto. Includono l'impianto chirurgico di elettrodi di contatto in esposizione intima con il tronco del nervo, l'impianto laparoscopico di elettrodi a uncino all'interno del diaframma in prossimità delle terminazioni del nervo frenico (rif) e approcci transvenosi che possono essere permanenti (dispositivo simile a un pacemaker ) o temporanei (elettrodi portati da catetere venoso centrale). L'impianto chirurgico di elettrodi a contatto con il nervo frenico ("elettrodi perifrenici") è la tecnica meglio consolidata, essendo stata descritta negli anni '70 e da allora continuamente utilizzata. Gli elettrodi perifrenici sono stati impiantati nella parte inferiore del percorso cervicale del nervo. Questo approccio cervicale è rapido e facile da attuare, ma i risultati possono essere compromessi da danni sistemici derivanti dai movimenti del collo e dal fatto che il nervo frenico è spesso anatomicamente incompleto a questo livello (ovvero al di sopra della giunzione con il nervo frenico accessorio). Per questi motivi, gli elettrodi perifrenici vengono tipicamente impiantati all'interno del torace, a livello della vena cava a destra e dell'ilo polmonare a sinistra. Queste posizioni sono facilmente accessibili mediante l'uso di chirurgia toracoscopica video-assistita o toracotomia. È necessaria un'attenta dissezione del nervo frenico per separarlo dal piano anatomico sottostante e creare l'accesso necessario per posizionare gli elettrodi. La possibilità di posizionare gli elettrodi perifrenici su un segmento del nervo frenico dove sarebbe completamente costituito e di farlo senza la necessità di dissezione del nervo renderebbe la stimolazione del nervo frenico intratoracico più facile e sicura da attuare. Si aprirebbe anche la possibilità di un impianto temporaneo. Dalla descrizione anatomica della ramificazione terminale del nervo frenico verso diverse porzioni del diaframma, abbiamo ipotizzato che tale segmento "libero" esistesse tra il punto in cui la via del nervo frenico lascia l'angolo anterolaterale della base pericardica in direzione del diaframma e il punto in cui il nervo frenico si dirama prima di entrare nella massa muscolare del diaframma. Questo studio è stato quindi progettato per determinare se esiste o meno un segmento frenico libero tra l'angolo cardiofrenico e il diaframma, per descrivere le caratteristiche anatomiche di questo segmento e per confrontare la natura, il numero e la dimensione delle sue fibre costituenti con le caratteristiche corrispondenti come identificato nel sito abituale di impianto degli elettrodi perifrenici intratoracici. A questo scopo, abbiamo prima eseguito uno studio su cadavere umano. Questo studio ci ha permesso di descrivere un tessuto adiposo che circonda il nervo frenico la cui densità varia da un paziente all'altro e da un lato all'altro. Durante gli interventi chirurgici di routine con approccio minimamente invasivo, vogliamo completare la nostra osservazione cercando una correlazione tra l'indice di massa corporea (BMI) dei pazienti e la densità del tessuto adiposo che circonda il nervo frenico.

I pazienti, a seconda del loro BMI, saranno suddivisi in tre categorie: - Categoria 1: 18,5 kg/m2 < BMI < 24,9 kg/m2 / - Categoria 2: 25 kg/m2 < BMI < 29,9 kg/ m2 / - Categoria 3: 30,0 kg/m2 < BMI < 34,9 kg/m2 Saranno inclusi quindici pazienti in ciascuna categoria. Una registrazione di quindici secondi di ciascun nervo frenico durante la chirurgia minimamente invasiva sarà esaminata da 2 osservatori indipendenti al fine di classificare il nervo frenico in tre categorie: - tipo 1: il fascio pericadiofrenico è privo di qualsiasi tessuto adiposo circostante rilevante / - Tipo 2: pericardiofreno -Nic è circondato da una frangia di tessuto adiposo / - Tipo 3: il fascio pericardiofrenico è circondato da più frange di tessuto adiposo