Prevenção de problemas de saúde mental infantil no sudeste da Europa - Fase 3 (RISE)

Na última década, houve crescentes apelos para a ampliação de intervenções baseadas em evidências, a fim de reduzir o risco de violência contra crianças em países de baixa e média renda (LMICs). Em particular, os programas de parentalidade em grupo para famílias com crianças pequenas demonstraram ser eficazes na redução do risco de maus-tratos infantis e na melhoria do bem-estar infantil, com evidências promissoras emergindo de países de baixa e média renda. Esses programas baseados em grupo geralmente visam fortalecer as relações cuidador-criança por meio de parentalidade positiva e ajudar os pais a lidar com problemas de comportamento infantil por meio de estratégias disciplinares eficazes, apropriadas à idade e não violentas.

Apesar da evidência emergente da eficácia das intervenções parentais na redução da violência contra crianças, muitos governos locais e provedores de serviços em países de baixa e média renda enfrentam vários desafios na implementação de programas parentais baseados em evidências em contextos com poucos recursos. Os programas parentais costumam ser muito caros para serem executados de maneira eficaz em escala em ambientes com poucos recursos devido à sua complexidade, intensidade e duração. Os programas parentais desenvolvidos e avaliados em outros contextos também podem não se adequar ao contexto local de prestação de serviços e podem exigir adaptação para serem relevantes à cultura local das famílias. O conteúdo adicional do programa também pode ser necessário para lidar com a privação econômica aguda, alta violência na comunidade e angústia dos pais. O processo de entrega também pode precisar ser simplificado para melhorar o envolvimento do participante e a qualidade da entrega.

Como resultado, é essencial que os programas implementados nos LMICs sejam

• Eficaz na redução da violência contra crianças,
• Integrado no sistema de prestação de serviços existente no país,
• Viável e culturalmente aceitável para prestadores de serviços e famílias, e
• Escalável em termos de acessibilidade, replicabilidade e sustentabilidade, atingindo um número máximo de beneficiários.

No entanto, existem atualmente muito poucos programas parentais que atendem a esses critérios em países de baixa e média renda (como Macedônia do Norte, República da Moldávia e Romênia), onde a necessidade é maior.

A iniciativa Parenting for Lifelong Health (PLH) concentra-se no desenvolvimento, avaliação e disseminação de programas parentais para reduzir a violência contra crianças e melhorar o bem-estar infantil em LMIC. Foi criado para atender à necessidade de desenvolver programas parentais de baixo custo e baseados em evidências que possam ser integrados aos sistemas de prestação de serviços existentes em LMIC. O PLH para crianças pequenas de 2 a 9 anos. O programa (PLH-YC) inclui conteúdo geral, como brincadeiras individuais/conduzidas por crianças; elogiar e recompensar as crianças; instruções, regras domésticas e rotinas; gestão de comportamentos difíceis: ignorar e consequências; reflexão e seguir em frente. As principais atividades durante as sessões incluem discussões em grupo, vinhetas ilustradas, encenações, resolução colaborativa de problemas e prática de habilidades em casa.

O projeto RISE geral tem dois objetivos gerais: (1) o primeiro objetivo está relacionado à adaptação, otimização e avaliação da condição de intervenção de melhores práticas selecionada (MOST), enquanto (2) o segundo objetivo está relacionado a questões de implementação (RE-AIM).

O objetivo principal do projeto geral é adaptar, otimizar e testar um programa parental para que atenda às necessidades e restrições específicas das famílias em três LMIC no sudeste da Europa. O projeto é informado pela Estratégia de Otimização Multifásica (MOST) e é conduzido em 3 fases distintas: 1) Preparação, 2) Otimização e 3) Avaliação. Na Fase 1, a viabilidade dos métodos de intervenção e pesquisa foi testada em um pequeno estudo piloto na Macedônia do Norte, República da Moldávia e Romênia. Na Fase 2, 8 diferentes componentes do programa foram testados em um experimento fatorial para identificar a combinação mais eficaz e econômica. Na presente Fase 3, a intervenção otimizada (identificada na Fase 2) será testada em um ensaio controlado randomizado.

Um objetivo secundário deste projeto é avaliar cuidadosamente as barreiras à implementação, integração com sistemas de prestação de serviços existentes e ampliações desde o início para facilitar a sustentabilidade e a aplicabilidade no mundo real no final do projeto. Ao introduzir uma intervenção tão inovadora em ambientes com recursos limitados, é importante focar nos processos de implementação que aumentam o alcance, eficácia, adoção e sustentabilidade de versões culturalmente adaptadas e otimizadas do programa, além de avaliar a eficácia do programa. O modelo teórico para a estrutura de implementação no projeto RISE é RE-AIM (Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação, Manutenção, Glasgow et al., 2011). Como resultado, os investigadores examinarão a adoção (definida como a proporção de configurações dispostas a iniciar a intervenção), alcance (a proporção de indivíduos elegíveis que participam da intervenção) e implementação (a fidelidade, adesão, dosagem avaliada com várias medidas) bem como na eficácia e sustentabilidade do projeto RISE no nível organizacional e dos participantes. Além disso, será examinado como os fatores de implementação influenciam a eficácia do programa e como as características potenciais da população podem afetar os resultados (por exemplo, moderadores, como a saúde mental dos pais, para obter detalhes, consulte o protocolo do estudo, Taut et al., em preparação).

As duas primeiras Fases foram concluídas com sucesso. Para obter detalhes da Fase 1, consulte o registro do estudo (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03552250) e o protocolo do estudo (doi: 10.1136/bmjopen-2018-026684). Para obter detalhes da Fase 2, consulte o registro do estudo (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03865485) ou o protocolo do estudo (https://doi.org/10.1016/j.cct.2019.105855).

Este estudo atualmente registrado refere-se à Fase de Avaliação (Fase 3). Este estudo randomizado controlado visa testar a eficácia e o custo-efetividade da intervenção otimizada (identificada no experimento fatorial, Fase 2) nos três países de baixa e média renda da Macedônia do Norte, República da Moldávia e Romênia. Mais detalhes podem ser encontrados no protocolo do estudo para a Fase 3.

Observação: os investigadores desenvolveram um plano de segurança gradual caso as restrições locais devido à pandemia de COVID-19 não permitam avaliações pessoais e grupos de pais (conforme planejado). O plano de segurança inclui a redução do número de pais por tamanho de grupo, mudança para entrega online de PLH-YC e avaliações de palestras/telefone. Para mais detalhes, consulte o protocolo do estudo (Taut et al., submetido).

Nota: Os investigadores avaliarão outras variáveis ​​que não são mencionadas na seção de resultados. São variáveis ​​moderadoras que serão avaliadas apenas uma vez (na linha de base) e que estão descritas no protocolo do estudo (Taut et al., em preparação).

Nota: Com base nas experiências durante as pré-avaliações, foi necessária uma redução interina das medidas para evitar a sobrecarga das famílias (mais tempo necessário para as avaliações devido à situação de pandemia). Decidiu-se retirar algumas das outras medidas de resultado pré-especificadas para a pós-avaliação (para obter detalhes, consulte a seção de resultados).

Nota: Avaliação da relação pai-filho: Além da classificação de coerência, duas escalas da classificação FAARS (calor, crítica) foram adicionadas pelos seguintes motivos: As escalas FAARS são consideradas intimamente relacionadas aos mecanismos e resultados de uma programa parental baseado na teoria da aprendizagem social e pode capturar melhor a mudança esperada. Essas escalas também mostraram boa validade em outros estudos de intervenção parental (por exemplo, Smith et al., 2013).