IMPACto de um programa de triagem aprimorado na detecção de neoplasias não relacionadas à AIDS em pacientes com HIV (IMPACNEO)

Os Cancros Não Definidores de SIDA (NADCs) são uma importante causa de morbilidade e mortalidade na população que vive com o vírus da imunodeficiência humana (PVHIV), sendo atualmente uma das causas de morte mais frequentes. Devido a várias razões, a incidência deste tipo de tumores em PVHIV aumentou 2-3 vezes em relação à população geral (GP). Em recente revisão sistemática, com mais de 600.000 PVHIV e 10.891 novos casos de câncer, demonstra-se como a incidência de NADCs aumentou progressivamente desde a introdução da terapia antirretroviral combinada (TARV), provavelmente refletindo melhor controle imune viral e envelhecimento associado com o aumento da sobrevida global dos pacientes que vivem com o vírus. Os cancros mais frequentes são o cancro do pulmão, o carcinoma hepatocelular, o carcinoma anal e o carcinoma do colo do útero, embora alguns estudos tenham sugerido que também pode haver uma maior incidência e/ou gravidade de outros tumores malignos, como o cancro da mama, da próstata, colorretal ou da pele, incluindo melanomas. Na era da TARV, o câncer de pulmão tornou-se a causa mais frequente e mortal de câncer não associado à AIDS em PVHIV, e maior letalidade foi documentada em PVHIV do que em GP.

As causas desta incidência aumentada de NADCs não são bem conhecidas e existem vários fatores que podem influenciar, incluindo os efeitos oncogênicos do vírus, imunossupressão, inflamação crônica e ativação imune, exposição à TARV, taxas mais altas de coinfecção com outros vírus oncogênicos e infecções tradicionais fatores de risco de câncer, como fumar. Estima-se que pelo menos 1 em cada 3 PVHIV morrerá devido a neoplasias malignas nos próximos anos. Atualmente não existe consenso sobre as melhores estratégias de rastreio nesta população, estratégias que se afiguram cada vez mais necessárias tendo em conta o progressivo envelhecimento da população infetada e o aumento da incidência destas neoplasias.

Em algumas diretrizes de prática clínica em PVHIV, como a espanhola Gesida ou outras europeias, foram incorporadas as estratégias de rastreamento de neoplasias preconizadas em PG, nas quais demonstraram benefício em termos de mortalidade ou maiores probabilidades de sucesso terapêutico. No entanto, esses benefícios não se confirmaram em PVHIV, nas quais esse tipo de estratégia pode ser insuficiente.

Além disso, atualmente não há recomendações estabelecidas para triagem de GP em duas das principais neoplasias de PVHIV, como pulmonar e anal. Por esse motivo, é necessário gerar evidências científicas que determinem qual é a estratégia mais conveniente para reduzir a morbimortalidade associada aos NADCs em PVHIV. Então, a avaliação de um programa aprimorado de rastreamento por meio da realização de um ensaio clínico, no qual os pacientes são randomizados para uma das duas estratégias (rastreamento aprimorado versus prática padrão de atendimento), é o desenho ideal para gerar evidências científicas. Esse conhecimento pode ser útil para determinar se os benefícios da triagem aprimorada superam os danos e se é custo-efetiva para o Serviço Nacional de Saúde.

Objetivos.

Objetivos gerais: Avaliar a eficácia, segurança e eficiência de um programa de rastreamento ampliado para o diagnóstico precoce de câncer em pacientes com HIV em comparação com a prática usual, no âmbito da Rede Espanhola de Pesquisa em AIDS (RIS).

Objetivos específicos: 1) Comparar a incidência de câncer diagnosticado precocemente com rastreamento estendido versus prática usual; 2) Estimar a incidência de câncer diagnosticado precocemente e sua incidência geral na coorte CoRIS; 3) Analisar a segurança do programa: eventos adversos e intervenções desnecessárias; 4) Comparar os dados de incidência descritos acima estratificando por sexo e 5) Analisar o custo-utilidade do rastreio alargado.

A detecção precoce do câncer traria benefícios clínicos, tanto em termos de sobrevida quanto de qualidade de vida, para a população com HIV. A avaliação da relação custo-utilidade do programa é também um objetivo principal, uma vez que os benefícios da terapia do cancro nas fases iniciais devem compensar a utilização dos recursos adicionais do Sistema Único de Saúde.

Metodologia: Projeto de pesquisa que inclui randomização por paciente, estratificada por sexo, para um dos seguintes grupos:

1. Grupo de intervenção aprimorada: triagem ampliada para detecção precoce de câncer de pulmão, fígado, anal, cervical, mama, próstata, colorretal e pele.
2. Grupo de intervenção convencional: triagem padrão nos centros participantes, ajustada às recomendações da European AIDS Society (EACS).

Plano de trabalho e cronograma

Este projeto se baseia em uma metodologia colaborativa na qual todos os grupos trabalham de forma coordenada, sob a direção do Pesquisador Principal, Dr. Félix Gutiérrez. As tarefas que compõem este projeto estão discriminadas abaixo:

1. Recrutamento de pacientes e randomização de acordo com o sexo de cada paciente para uma intervenção convencional ou uma intervenção estendida. Essa fase já está iniciada em alguns dos centros que compõem o consórcio, mas deve continuar até atingir o tamanho amostral desejado. Dependendo se os pacientes são designados para o grupo de triagem convencional ou para o grupo de triagem estendida, sua inclusão nas tarefas a seguir será diferente.
2. Preenchimento dos questionários (anual) sobre dados sociodemográficos e tóxicos em cada um dos centros participantes.
3. Retirada de amostras de sangue e armazenamento de plasma para posterior determinação de biomarcadores anualmente.
4. O exame digital e citologia anal (semestral), citologia cervical (semestral) serão realizados nas Unidades HIV dos centros participantes.
5. A Inspeção Geral em busca de lesões de pele sugestivas de malignidade anualmente será realizada nas Unidades de HIV dos centros participantes que serão previamente treinados para isso. Em caso de suspeita, será encaminhado ao especialista de cada centro.
6. O acompanhamento semestral do ensaio clínico será efetuado pelo CRO contratado para o efeito.
7. Aos 30 meses, será realizada a sessão telemática de encerramento do julgamento.
8. Análise estatística dos dados. A análise dos dados será realizada transversalmente após o primeiro ano, após o segundo e após o terceiro ano, onde poderão ser estabelecidas as conclusões finais do estudo.
9. Divulgação dos resultados nos últimos 3 meses: comunicações a congressos e redação de artigos. Proposta de inclusão em Diretrizes Clínicas.