IMPACt van een verbeterd screeningprogramma voor de detectie van niet-aids-neoplasmata bij hiv-patiënten (IMPACNEO)

Non-AIDS-Defining Cancers (NADC's) zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij de bevolking die leeft met het humaan immunodeficiëntievirus (PLHIV), momenteel een van de meest voorkomende doodsoorzaken. Om verschillende redenen is de incidentie van dit type tumoren bij PLHIV 2-3 keer toegenomen ten opzichte van de algemene bevolking (huisarts). In een recente systematische review, met meer dan 600.000 PLHIV en 10.891 nieuwe gevallen van kanker, wordt aangetoond hoe de incidentie van NADC's geleidelijk is toegenomen sinds de introductie van gecombineerde antiretrovirale therapie (ART), waarschijnlijk als gevolg van betere virus-immuuncontrole en veroudering geassocieerd met de toename van de algehele overleving van patiënten die met het virus leven. De meest voorkomende vormen van kanker zijn longkanker, hepatocellulair carcinoom, anaal carcinoom en cervicaal carcinoom, hoewel sommige studies hebben gesuggereerd dat er ook een hogere incidentie en/of ernst kan zijn van andere kwaadaardige tumoren, zoals borstkanker, prostaat-, colorectale of huidkanker, inclusief melanomen. In het tijdperk van ART is longkanker de meest voorkomende en dodelijkste oorzaak geworden van niet-AIDS-geassocieerde kanker bij PLHIV, en er is een grotere dodelijkheid gedocumenteerd bij PLHIV dan bij huisartsen.

De oorzaken van deze verhoogde incidentie van NADC's zijn niet goed bekend en er zijn verschillende factoren die van invloed kunnen zijn, waaronder de oncogene effecten van het virus, immunosuppressie, chronische ontsteking en immuunactivatie, blootstelling aan ART, hogere percentages co-infectie met andere oncogene virussen en traditionele risicofactoren voor kanker, zoals roken. Geschat wordt dat ten minste 1 op de 3 PLHIV de komende jaren zal overlijden als gevolg van maligne neoplasmata. Er bestaat momenteel geen consensus over de beste screeningsstrategieën in deze populatie, strategieën die steeds noodzakelijker lijken gezien de voortschrijdende veroudering van de geïnfecteerde populatie en de toename van de incidentie van deze neoplasmata.

In sommige van de klinische praktijkrichtlijnen in PLHIV, zoals de Spaanse Gesida of andere Europese richtlijnen, zijn de screeningstrategieën voor neoplasmata die bij de huisarts worden aanbevolen, opgenomen, waarin ze voordeel hebben aangetoond in termen van mortaliteit of grotere kansen op therapeutisch succes. Deze voordelen zijn echter niet bevestigd bij PLHIV, waar dit type strategie onvoldoende zou kunnen zijn.

Bovendien zijn er momenteel geen vastgestelde aanbevelingen voor huisartsscreening op twee van de belangrijkste neoplasmata van PLHIV, zoals long- en anale neoplasmata. Om deze reden is het noodzakelijk om wetenschappelijk bewijs te genereren dat bepaalt welke de meest geschikte strategie is om de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met NADC's bij PLHIV te verminderen. Vervolgens is de evaluatie van een verbeterd screeningsprogramma door het uitvoeren van een klinische studie, waarbij patiënten willekeurig worden toegewezen aan een van de twee strategieën (verbeterde screening versus standaardzorgpraktijk), het ideale ontwerp om wetenschappelijk bewijs te genereren. Deze kennis kan nuttig zijn om te bepalen of de voordelen van de verbeterde screening opwegen tegen de nadelen en of het kosteneffectief is voor de National Health Service.

Doelstellingen:

Algemene doelstellingen: Evaluatie van de werkzaamheid, veiligheid en doelmatigheid van een uitgebreid screeningprogramma voor de vroege diagnose van kanker bij patiënten met hiv in vergelijking met de gebruikelijke praktijk, in het kader van het Spaanse AIDS-onderzoeksnetwerk (RIS).

Specifieke doelstellingen: 1) Vergelijking van de incidentie van vroeg gediagnosticeerde kanker met uitgebreide screening versus gebruikelijke praktijk; 2) Om de incidentie van vroeg gediagnosticeerde kanker en de algehele incidentie in het CoRIS-cohort te schatten; 3) Om de veiligheid van het programma te analyseren: bijwerkingen en onnodige interventies; 4) Om de hierboven beschreven incidentiegegevens te vergelijken, gestratificeerd naar geslacht en 5) Om de kostenutiliteit van de uitgebreide screening te analyseren.

Vroege opsporing van kanker zou klinische voordelen met zich meebrengen, zowel in termen van overleving als kwaliteit van leven, voor de populatie met hiv. De evaluatie van de kosten-utiliteit van het programma is ook een hoofddoel, aangezien de voordelen van therapie voor kanker in de vroegste stadia moeten opwegen tegen het gebruik van de extra middelen van het National Health System.

Methodologie: Onderzoeksproject met randomisatie per patiënt, gestratificeerd naar geslacht, naar een van de volgende groepen:

1. Verbeterde interventiegroep: uitgebreide screening voor vroege detectie van long-, lever-, anale, baarmoederhals-, borst-, prostaat-, darm- en huidkanker.
2. Conventionele interventiegroep: standaardscreening in de deelnemende centra, aangepast aan de aanbevelingen van de European AIDS Society (EACS).

Werkplan en tijdlijn

Dit project is gebaseerd op een collaboratieve methodologie waarin alle groepen op een gecoördineerde manier werken, onder leiding van de hoofdonderzoeker, dr. Félix Gutiérrez. De taken waaruit dit project bestaat, worden hieronder opgesplitst:

1. Werving van patiënten en randomisatie volgens het geslacht van elke patiënt naar een conventionele interventie of een uitgebreide interventie. In een deel van de centra die deel uitmaken van het consortium is deze fase al gestart, maar deze moet nog de gewenste steekproefomvang bereiken. Afhankelijk van of de patiënten worden toegewezen aan de conventionele screeninggroep of de uitgebreide screeninggroep, zal hun opname in de volgende taken verschillen.
2. Invullen van de vragenlijsten (jaarlijks) over sociodemografische en toxische gegevens in elk van de deelnemende centra.
3. Jaarlijks afnemen van bloedmonsters en opslag van plasma voor latere bepaling van biomarkers.
4. Het digitaal onderzoek en de anale (halfjaarlijkse) cytologie, cervicale cytologie (halfjaarlijks) worden uitgevoerd in de hiv-afdelingen van de deelnemende centra.
5. De jaarlijkse Algemene Inspectie op zoek naar huidlaesies die wijzen op maligniteit zal worden uitgevoerd in de hiv-afdelingen van de deelnemende centra die er eerder voor zullen worden opgeleid. Bij verdenking wordt doorverwezen naar de specialist van elk centrum.
6. De halfjaarlijkse monitoring van de klinische proef wordt uitgevoerd door de daarvoor gecontracteerde CRO.
7. Na 30 maanden vindt de telematicasessie voor het afsluiten van de proef plaats.
8. Statistische analyse van de gegevens. De analyse van de gegevens zal transversaal worden uitgevoerd na het eerste jaar, na het tweede en na het derde jaar, waar de eindconclusies van het onderzoek kunnen worden vastgesteld.
9. Verspreiding van de resultaten gedurende de laatste 3 maanden: mededelingen aan congressen en schrijven van artikels. Voorstel voor opname in klinische richtlijnen.