WPŁYW Ulepszonego Programu Badań Przesiewowych na Wykrywanie NEOplazmów innych niż AIDS u pacjentów z HIV (IMPACNEO)

Nowotwory niezwiązane z AIDS (NADC) są ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności w populacji żyjącej z ludzkim wirusem niedoboru odporności (PLHIV), będąc obecnie jedną z najczęstszych przyczyn zgonów. Z kilku powodów częstość występowania tego typu nowotworów u osób z HIV wzrosła 2-3-krotnie w stosunku do populacji ogólnej (GP). W niedawnym przeglądzie systematycznym, obejmującym ponad 600 000 PLHIV i 10 891 nowych przypadków raka, wykazano, jak częstość występowania NADC stopniowo wzrastała od czasu wprowadzenia skojarzonej terapii przeciwretrowirusowej (ART), prawdopodobnie odzwierciedlając lepszą kontrolę odporności wirusowej i związane ze starzeniem wraz ze wzrostem całkowitego przeżycia pacjentów żyjących z wirusem. Najczęstsze nowotwory to rak płuc, rak wątrobowokomórkowy, rak odbytu i rak szyjki macicy, chociaż niektóre badania sugerują, że może również występować większa częstość występowania i/lub nasilenie innych nowotworów złośliwych, takich jak rak piersi, prostaty, jelita grubego lub skóry, w tym czerniaki. W dobie ART rak płuc stał się najczęstszą i najbardziej śmiertelną przyczyną raka niezwiązanego z AIDS u osób z HIVV, a udokumentowano większą śmiertelność wśród pacjentów z HIV niż u lekarzy rodzinnych.

Przyczyny zwiększonej częstości występowania NADC nie są dobrze znane i istnieje kilka czynników, które mogą mieć na nie wpływ, w tym onkogenne działanie wirusa, immunosupresja, przewlekłe zapalenie i aktywacja immunologiczna, narażenie na ART, wyższe wskaźniki koinfekcji innymi wirusami onkogennymi i tradycyjne czynniki ryzyka raka, takie jak palenie. Szacuje się, że co najmniej 1 na 3 osoby zakażone wirusem HIV umrze w nadchodzących latach z powodu nowotworów złośliwych. Obecnie nie ma zgody co do najlepszych strategii badań przesiewowych w tej populacji, strategii, które wydają się coraz bardziej potrzebne, biorąc pod uwagę postępujące starzenie się zakażonej populacji i wzrost zachorowalności na te nowotwory.

W niektórych wytycznych praktyki klinicznej w PLHIV, takich jak hiszpańska Gesida czy inne europejskie, włączono strategie badań przesiewowych w kierunku nowotworów zalecane w GP, w których wykazały one korzyści w zakresie śmiertelności lub większego prawdopodobieństwa sukcesu terapeutycznego. Jednak korzyści te nie zostały potwierdzone w przypadku PLHIV, w którym tego typu strategia może być niewystarczająca.

Co więcej, obecnie nie ma ustalonych zaleceń dotyczących badań przesiewowych u lekarza pierwszego kontaktu w przypadku dwóch głównych nowotworów PLHIV, takich jak płuca i odbyt. Z tego powodu konieczne jest wygenerowanie dowodów naukowych, które określą, która strategia jest najdogodniejsza w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej z NADC w PLHIV. Następnie ocena rozszerzonego programu badań przesiewowych poprzez przeprowadzenie badania klinicznego, w którym pacjenci są losowo przydzielani do jednej z dwóch strategii (wzmocnione badania przesiewowe w porównaniu ze standardową praktyką opieki), jest idealnym projektem do generowania dowodów naukowych. Ta wiedza może być przydatna do ustalenia, czy korzyści z ulepszonych badań przesiewowych przewyższają szkody i czy jest to opłacalne dla Narodowej Służby Zdrowia.

Cele:

Cele ogólne: Ocena skuteczności, bezpieczeństwa i efektywności rozszerzonego programu badań przesiewowych wczesnego wykrywania raka u pacjentów zakażonych wirusem HIV w porównaniu ze zwykłą praktyką, w ramach Hiszpańskiej Sieci Badań nad AIDS (RIS).

Cele szczegółowe: 1) Porównanie częstości występowania wcześnie wykrytego raka przy rozszerzonych badaniach przesiewowych w porównaniu ze zwykłą praktyką; 2) Oszacowanie częstości występowania wcześnie rozpoznanego raka i jego ogólnej częstości występowania w kohorcie CoRIS; 3) Analiza bezpieczeństwa programu: zdarzenia niepożądane i niepotrzebne interwencje; 4) Porównanie opisanych powyżej danych dotyczących zachorowalności z podziałem na płeć oraz 5) Analiza opłacalności rozszerzonego badania przesiewowego.

Wczesne wykrycie raka przyniosłoby korzyści kliniczne, zarówno pod względem przeżycia, jak i jakości życia populacji zakażonej wirusem HIV. Głównym celem jest również ocena opłacalności programu, gdyż korzyści z leczenia raka we wczesnym stadium powinny rekompensować wykorzystanie dodatkowych środków NFZ.

Metodologia: Projekt badawczy obejmujący randomizację przez pacjentów, stratyfikację ze względu na płeć, do jednej z następujących grup:

1. Rozszerzona grupa interwencyjna: rozszerzone badania przesiewowe w celu wczesnego wykrycia raka płuc, wątroby, odbytu, szyjki macicy, piersi, prostaty, jelita grubego i skóry.
2. Konwencjonalna grupa interwencyjna: standardowe badania przesiewowe w uczestniczących ośrodkach, dostosowane do zaleceń Europejskiego Towarzystwa ds. AIDS (EACS).

Plan pracy i harmonogram

Projekt ten opiera się na metodologii współpracy, w której wszystkie grupy pracują w skoordynowany sposób, pod kierownictwem głównego badacza, dr Félixa Gutiérreza. Zadania składające się na ten projekt są podzielone poniżej:

1. Rekrutacja pacjentów i randomizacja według płci każdego pacjenta do interwencji konwencjonalnej lub rozszerzonej. Ta faza już się rozpoczęła w niektórych ośrodkach wchodzących w skład konsorcjum, ale musi ona nadal osiągać pożądaną liczebność próby. W zależności od tego, czy pacjenci zostaną przydzieleni do konwencjonalnej grupy przesiewowej, czy do rozszerzonej grupy przesiewowej, ich włączenie do poniższych zadań będzie różne.
2. Wypełnienie kwestionariuszy (corocznych) dotyczących danych socjodemograficznych i toksykologicznych w każdym z uczestniczących ośrodków.
3. Coroczne pobieranie próbek krwi i przechowywanie osocza do późniejszego oznaczania biomarkerów.
4. Badanie cyfrowe i cytologia odbytu (co pół roku), cytologia szyjki macicy (co pół roku) będą wykonywane w Oddziałach HIV uczestniczących ośrodków.
5. Inspekcja Generalna w poszukiwaniu zmian skórnych sugerujących złośliwość corocznie będzie prowadzona w Oddziałach HIV uczestniczących ośrodków, które zostaną wcześniej do niej przeszkolone. W przypadku podejrzenia zostanie skierowany do specjalisty każdego ośrodka.
6. Półroczny monitoring badania klinicznego będzie prowadzony przez zakontraktowaną w tym celu CRO.
7. Po 30 miesiącach odbędzie się telematyczna sesja zamknięcia procesu.
8. Analiza statystyczna danych. Analiza danych zostanie przeprowadzona poprzecznie po pierwszym roku, po drugim i po trzecim roku, gdzie będzie można ustalić ostateczne wnioski z badania.
9. Upowszechnianie wyników w ciągu ostatnich 3 miesięcy: komunikaty na kongresy i pisanie artykułów. Propozycja włączenia do wytycznych klinicznych.