IMPATTO di un programma di screening potenziato sulla rilevazione di neoplasie non AIDS nei pazienti affetti da HIV (IMPACNEO)

I tumori non definiti dall'AIDS (NADC) sono un'importante causa di morbilità e mortalità nella popolazione che vive con il virus dell'immunodeficienza umana (PLHIV), essendo attualmente una delle cause di morte più frequenti. Per diversi motivi, l'incidenza di questo tipo di tumori nei PLHIV è aumentata di 2-3 volte rispetto alla popolazione generale (GP). In una recente revisione sistematica, con oltre 600.000 PLHIV e 10.891 nuovi casi di cancro, è stato dimostrato come l'incidenza di NADC sia progressivamente aumentata dall'introduzione della terapia antiretrovirale combinata (ART), probabilmente riflettendo un migliore controllo immunitario virale e l'invecchiamento associato con l'aumento della sopravvivenza globale dei pazienti che convivono con il virus. I tumori più frequenti sono il cancro del polmone, il carcinoma epatocellulare, il carcinoma anale e il carcinoma cervicale, anche se alcuni studi hanno suggerito che potrebbe esserci anche una maggiore incidenza e/o gravità di altri tumori maligni, come il cancro al seno, alla prostata, al colon-retto o alla pelle, compresi i melanomi. Nell'era dell'ART, il cancro del polmone è diventato la causa più frequente e mortale di cancro non associato all'AIDS nella PLHIV, ed è stata documentata una maggiore letalità nella PLHIV che nella GP.

Le cause di questa maggiore incidenza di NADC non sono ben note e ci sono diversi fattori che potrebbero influenzare, inclusi gli effetti oncogeni del virus, immunosoppressione, infiammazione cronica e attivazione immunitaria, esposizione ART, tassi più elevati di coinfezione con altri virus oncogeni e virus tradizionali fattori di rischio di cancro come il fumo. Si stima che almeno 1 PLHIV su 3 morirà a causa di neoplasie maligne nei prossimi anni. Attualmente non c'è consenso sulle migliori strategie di screening in questa popolazione, strategie che sembrano sempre più necessarie considerando il progressivo invecchiamento della popolazione infetta e l'aumento dell'incidenza di queste neoplasie.

In alcune delle linee guida di pratica clinica in PLHIV, come la spagnola Gesida o altre europee, sono state incorporate le strategie di screening per le neoplasie raccomandate in MMG, nelle quali hanno mostrato benefici in termini di mortalità o maggiori probabilità di successo terapeutico. Tuttavia, questi benefici non sono stati confermati in PLHIV, in cui questo tipo di strategia potrebbe essere insufficiente.

Inoltre, attualmente non ci sono raccomandazioni stabilite per lo screening GP su due delle principali neoplasie del PLHIV, come il polmone e l'anale. Per questo motivo, è necessario generare prove scientifiche che determinino quale sia la strategia più conveniente per ridurre la morbilità e la mortalità associate ai NADC nel PLHIV. Quindi, la valutazione di un programma avanzato di screening conducendo uno studio clinico, in cui i pazienti vengono randomizzati a una delle due strategie (screening avanzato rispetto allo standard di pratica di cura), è il progetto ideale per generare prove scientifiche. Questa conoscenza potrebbe essere utile per determinare se i benefici dello screening potenziato superano i danni e se è conveniente per il Servizio Sanitario Nazionale.

Obiettivi:

Obiettivi generali: Valutare l'efficacia, la sicurezza e l'efficienza di un programma di screening ampliato per la diagnosi precoce del cancro nei pazienti con HIV rispetto alla pratica abituale, nell'ambito della rete spagnola di ricerca sull'AIDS (RIS).

Obiettivi specifici: 1) Confrontare l'incidenza del cancro diagnosticato precocemente con lo screening esteso rispetto alla pratica abituale; 2) Stimare l'incidenza del cancro diagnosticato precocemente e la sua incidenza complessiva nella coorte CoRIS; 3) Analizzare la sicurezza del programma: eventi avversi e interventi non necessari; 4) Confrontare i dati di incidenza sopra descritti stratificando per genere e 5) Analizzare il costo-utilità dello screening esteso.

La diagnosi precoce del cancro comporterebbe benefici clinici, sia in termini di sopravvivenza che di qualità della vita, per la popolazione con HIV. Anche la valutazione del costo-utilità del programma è un obiettivo principale, in quanto i benefici della terapia del cancro nelle prime fasi dovrebbero compensare l'utilizzo delle risorse aggiuntive del Sistema Sanitario Nazionale.

Metodologia: Progetto di ricerca che prevede la randomizzazione per paziente, stratificata per sesso, ad uno dei seguenti gruppi:

1. Gruppo di intervento potenziato: screening ampliato per la diagnosi precoce del cancro del polmone, del fegato, dell'ano, del collo dell'utero, della mammella, della prostata, del colon-retto e della pelle.
2. Gruppo di intervento convenzionale: screening standard nei centri partecipanti, adattato alle raccomandazioni della European AIDS Society (EACS).

Piano di lavoro e tempistica

Questo progetto si basa su una metodologia collaborativa in cui tutti i gruppi lavorano in modo coordinato, sotto la direzione del Principal Investigator, Dr. Félix Gutiérrez. Le attività che compongono questo progetto sono suddivise di seguito:

1. Reclutamento dei pazienti e randomizzazione in base al sesso di ciascun paziente per un intervento convenzionale o un intervento esteso. Questa fase è già avviata in alcuni dei centri che compongono il consorzio, ma deve continuare per raggiungere la dimensione campionaria desiderata. A seconda che i pazienti siano assegnati al gruppo di screening convenzionale o al gruppo di screening esteso, la loro inclusione nelle seguenti attività sarà diversa.
2. Completamento dei questionari (annuali) sui dati sociodemografici e tossici in ciascuno dei centri partecipanti.
3. Prelievo di campioni di sangue e conservazione del plasma per ulteriore determinazione dei biomarcatori annualmente.
4. L'esame digitale e la citologia anale (semestrale), la citologia cervicale (semestrale) saranno eseguiti nelle Unità HIV dei centri partecipanti.
5. L'Ispezione Generale alla ricerca di lesioni cutanee suggestive di malignità su base annuale sarà effettuata nelle Unità HIV dei centri partecipanti che saranno preventivamente addestrati per essa. In caso di sospetto, sarà riferito allo specialista di ciascun centro.
6. Il monitoraggio semestrale della sperimentazione clinica sarà effettuato dalla CRO a tal fine incaricata.
7. A 30 mesi si terrà la seduta telematica di chiusura del processo.
8. Analisi statistica dei dati. L'analisi dei dati sarà svolta trasversalmente dopo il primo anno, dopo il secondo e dopo il terzo anno, dove potranno essere stabilite le conclusioni finali dello studio.
9. Disseminazione dei risultati negli ultimi 3 mesi: comunicazioni ai congressi e redazione di articoli. Proposta di inserimento nelle Linee Guida Cliniche.