Inibidores do Ponto de Verificação Imunológica Nefrotoxicidade

Durante a última década, os avanços no conhecimento tanto da resposta imune aos tumores, quanto na compreensão de seus mecanismos de evasão, permitiram projetar tratamentos que visam melhorar essa resposta e aumentar a sobrevida dos pacientes em números até agora impensáveis. O maior sucesso neste campo tem sido alcançado através da inibição de moléculas envolvidas na travagem da resposta imune adaptativa: o chamado CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4) e PD-1 (programmed cell death protein- 1), com seus respectivos ligantes. Os compostos capazes de bloquear a ação dessas moléculas constituem os chamados "inibidores do checkpoint imunológico" (ICI).

Como nas terapias convencionais, os efeitos adversos que essas drogas desenvolvem em muitos casos limitam seu uso. Embora a nefrotoxicidade seja menos comum do que outras complicações (toxicidade hepática, gastrointestinal, cutânea e pulmonar), os efeitos renais demonstraram piorar o prognóstico em pacientes com câncer que desenvolvem disfunção renal. Além disso, terapias baseadas em combinações de ICI têm sido promovidas recentemente para evitar a resistência adquirida pelo tumor ao tratamento, sendo inclusive associadas à quimioterapia, o que melhora a resposta, mas aumenta o risco de eventos adversos nefrotóxicos.

A lesão renal devido ao tratamento de imunoterapia é caracterizada por dano renal agudo, proteinúria, distúrbios eletrolíticos, lesões tubulares, lesões glomerulares e, mais frequentemente, nefrite tubulointersticial aguda, os mecanismos tóxicos subjacentes a esses eventos são amplamente desconhecidos. O procedimento clínico usual quando o dano renal aparece é suspender o tratamento imunoterápico e administrar corticosteróides sistêmicos. No entanto, a descontinuação do tratamento pode não ser apropriada sem confirmação diagnóstica da progressão da lesão renal, mas a continuação do tratamento se o diagnóstico for posteriormente confirmado pode levar a lesão renal definitiva e irreversível.

Atualmente, o diagnóstico de lesão renal baseado em achados clínicos e exames laboratoriais é insuficiente para predizer a lesão renal de base e identificar o tipo de lesão, pois marcadores séricos como creatinina ou uréia só fornecem informações quando a lesão já está estabelecida. Além disso, deve-se levar em consideração que lesões renais, como lesão tubular isquêmica e/ou nefrotóxica, lesão renal paraneoplásica, lesões glomerulares e obstrução tubular podem ocorrer em pacientes oncológicos como consequência de sua patologia e terapia associada. . Portanto, uma avaliação cuidadosa das possíveis causas deve ser feita para fazer o diagnóstico correto em pacientes em tratamento com ICI (por exemplo, nefrite intersticial por ICI versus outros tipos de dano por outras drogas) e com base nisso, proceder ao tratamento do paciente de forma otimizada. Nesse cenário, a biópsia renal se apresenta como única alternativa para diagnosticar definitivamente a lesão e potencialmente orientar a terapêutica. Apesar de ser o método diagnóstico definitivo, é uma técnica invasiva, não isenta de complicações, portanto a possibilidade de utilização de biomarcadores capazes de identificar o tipo de dano (biomarcadores de diagnóstico diferencial) representaria um avanço diagnóstico de grande relevância.

Outra abordagem importante no diagnóstico é a identificação precoce do dano, uma vez que os níveis de creatinina (marcador comumente utilizado) não apresentam aumento significativo até que a função renal já tenha diminuído em 50%. Atualmente, a utilidade de biomarcadores de lesão renal precoce associada ao tratamento medicamentoso tem sido descrita. Esses marcadores são componentes ou derivados metabólicos, compostos de degradação ou restos deles que aparecem na urina como consequência de danos às estruturas renais, evidenciando danos subclínicos.

Um avanço significativo no manejo da lesão renal seria encontrar marcadores capazes de identificar sujeitos em risco, ou seja, em estágio anterior ao dano (biomarcadores de risco). Foi definido que diferentes drogas e toxinas renais, em doses completamente subtóxicas, são capazes de predispor ou tornar os animais de experimentação mais sensíveis à lesão renal aguda. A relevância dessa situação é que indivíduos aparentemente não afetados pelos efeitos adversos de um tratamento, ou pela exposição a uma substância, podem estar, sem saber e, portanto, sem poder fazer nada para preveni-la, expostos a desenvolver danos renais agudos em situações, ou sob certas circunstâncias (outros tratamentos, contrastes radiológicos, toxinas ambientais, etc.) que não produzem nenhum dano em indivíduos não predispostos. Associados a esta condição, foram identificados e patenteados, e estão em desenvolvimento clínica e tecnologicamente marcadores urinários relacionados a esta hipersensibilidade adquirida. A sua aplicação clínica permitiria, não só detetar esta predisposição, como também estratificar os doentes de forma preventiva e personalizada, de acordo com o risco individual que adquirem em consequência de tratamentos farmacológicos aparentemente inócuos ou outras circunstâncias inerentes à sua patologia. Com base nisso, propõe-se neste projeto explorar possíveis biomarcadores que possam ser detectados por pacientes de risco antes de iniciar o tratamento com ICI.

Por todo o exposto, este projeto será realizado por meio de estudos pré-clínicos e clínicos. O principal objetivo proposto no cenário clínico é validar biomarcadores como ferramentas de diagnóstico para danos renais em pacientes tratados com inibidores de checkpoint imunológico:

1.1. Antes de iniciar o tratamento para detectar pacientes de risco (marcadores de risco) 1.2. Durante o tratamento, numa primeira fase para detetar lesões precoces (biomarcadores precoces)

Com este objetivo, pretende-se estudar se estes biomarcadores podem ser uma ferramenta válida na gestão da lesão renal em doentes tratados com ICI, respondendo a uma necessidade diagnóstica não resolvida.

COLETA DE DADOS DO PACIENTE

Será elaborado um banco de dados que coleta as seguintes variáveis ​​para cada paciente: idade, sexo, antecedentes familiares, antecedentes pessoais, tipo de tumor, regime de tratamento antitumoral, características clínicas do caso, fatores de comorbidade, alergias, medicação habitual, medicamentos ocasionais e acompanhamento upar dados.

Amostragem de Urina

Os horários do estudo, nos quais as amostras de urina serão coletadas, serão os seguintes:

• Antes de cada ciclo antineoplásico (Pré ICI)
• Uma semana após cada ciclo antineoplásico (Pós ICI)

Processamento e armazenamento de amostras de urina No caso de amostras do Hospital Universitário de Salamanca, as amostras serão manuseadas e mantidas no Banco de Amostras do Hospital Clínico Universitário de Salamanca. As amostras do Hospital Clínico Universitário de Valladolid serão manuseadas e guardadas no próprio Serviço de Oncologia. Após a coleta, as amostras serão centrifugadas para retirada de possíveis sedimentos e posteriormente congeladas em diversas alíquotas a -80 graus Celsius.

Estudo da função renal por parâmetros clínicos Em todos os momentos do estudo, as concentrações plasmáticas de creatinina, uréia e eletrólitos serão extraídas das análises emitidas pelo Serviço de Bioquímica dos respectivos hospitais. Esses testes são prescritos pelos médicos como parte do processo de atendimento ao paciente.

Estudo de marcadores precoces e marcadores de risco de lesão renal aguda As demais determinações analíticas necessárias ao estudo serão realizadas no laboratório da "Unidade Teranóstica de Doenças Renais e Cardiovasculares" do IBSAL. São eles: concentração de creatinina urinária (kit comercial), depuração de creatinina (usando fórmulas matemáticas convencionais), proteinúria, (técnica de Bradford), excreção urinária de NAG (usando kit colorimétrico), KIM-1, NGAL, albumina, transferrina e GM2AP ( por ELISA ou Western blot).

ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise dos dados será feita com "SPSS 25.0". Será utilizado um nível de significância de 0,05. Diferentes contrastes serão aplicados dependendo da associação a ser estudada em cada caso, e do tipo de variáveis, tais como: teste de normalidade (Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk), comparação de frequência (χ2), teste de correlação (Pearson, Spearman) , comparação de médias para dados independentes (ANOVA e Kruskal-Wallis) e ANOVA para medidas repetidas e teste de Wilcoxon para dados pareados. Finalmente, para estudar simultaneamente conjuntos de dados com diversas variáveis ​​medidas para cada indivíduo ou parâmetro coletado, serão utilizadas técnicas de Análise Multivariada, tais como: análise de regressão, modelos lineares gerais, regressão logística binária e análise de correspondência.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO As variáveis ​​incluídas são biomarcadores de dano renal precoce e de predisposição a dano renal agudo induzido por certas toxinas renais. É possível que existam outros marcadores (desconhecidos), não analisados, e que possam prever, diagnosticar mais precocemente ou permitir um diagnóstico etiológico diferencial da lesão renal associada ao tratamento com imunoterapia ou imunoterapia/quimioterapia.