Sigh35 e teste de oclusão expiratória final (EEOT) para avaliar a responsividade a fluidos em pacientes criticamente enfermos submetidos à ventilação de suporte de pressão (SETUP)

Avaliar a dependência de pré-carga em pacientes críticos é um desafio para os médicos da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Durante a ventilação mecânica controlada, os índices dinâmicos podem ser aplicados em pacientes não arrítmicos com volume corrente (VT) suficientemente alto, ou seja, > 8 ml/kg e complacência pulmonar não gravemente prejudicada. A interação entre ventilação mecânica e hemodinâmica é mais complexa em pacientes com atividade respiratória espontânea, cujos esforços respiratórios afetam a pressão intratorácica e o retorno venoso ao ventrículo direito (VD).

Para superar essas limitações, a avaliação hemodinâmica funcional, que consiste em manobras que determinam uma mudança repentina na pré-carga cardíaca, como elevação passiva da perna (PLR) ou teste de oclusão expiratória final (EEO), representa um meio valioso para avaliação da responsividade a fluidos.

Tanto o PLR quanto o EEO têm sido utilizados com sucesso para avaliar a responsividade a fluidos, independentemente da assistência ventilatória e do modo de ventilação. Infelizmente, porém, algumas desvantagens limitam o uso extensivo dessas manobras na prática clínica. Por um lado, a PLR não pode ser aplicada em algumas situações clínicas, como traumatismos da anca, pernas ou coluna lombar, trombose venosa profunda, hipertensão intracraniana ou abdominal. De fato, um grande estudo observacional recente mostrou que a PLR é a forma mais comum de avaliação da responsividade a fluidos, sendo usada, no entanto, em apenas 10,7% dos pacientes que necessitam de avaliação da responsividade a fluidos. Por outro lado, têm sido relatadas taxas de falha de EEO de até 22,5%, decorrentes do esforço visível do paciente contra a via aérea ocluída.

Recentemente, foi testada com sucesso uma nova abordagem para avaliar a responsividade a fluidos em pacientes submetidos a assistência ventilatória parcial. Foi proposto que as alterações da linha de base da pressão arterial sistólica (PAS), pressão de pulso (PP) e índice de volume sistólico (SVI) em relação à pressão das vias aéreas (Paw) gerada durante uma manobra de "suspiro" podem prever a responsividade a fluidos em Pacientes de UTI submetidos a ventilação com suporte de pressão (PSV) No primeiro estudo de "prova de conceito" (realizado em 40 pacientes de UTI hemodinamicamente instáveis), três suspiros foram testados, em uma ordem aleatória gerada por computador, em 15 (SIGH15), 25 ( SIGH25) e 35 (SIGH35) cmH2O de pata inspiratória total (PEEP + PSV). Os resultados mostraram que apenas a variação da pressão de pulso registrada após a aplicação do SIGH35 previu com sucesso a responsividade do fluido. [AUC de PP após SIGH35 = 0,91 (0,82 - 0,99); sensibilidade 75% (47,6%-92,7%) e especificidade 91,6 (73,0%-98,9%); melhor valor limite da curva ROC foi -35% da linha de base].

Medidas Hemodinâmicas. Todos os pacientes serão equipados com um monitoramento hemodinâmico contínuo da forma de onda arterial