Sigh35 e test di occlusione di fine espirazione (EEOT) per la valutazione della reattività ai fluidi in pazienti critici sottoposti a ventilazione con supporto pressorio (SETUP)

Valutare la dipendenza dal precarico nei pazienti critici è una sfida per i medici dell'unità di terapia intensiva (ICU). Durante la ventilazione meccanica controllata, gli indici dinamici possono essere applicati in pazienti non aritmici con volume corrente (TV) sufficientemente elevato, cioè >8 ml/kg e compliance polmonare non gravemente compromessa. L'interazione tra ventilazione meccanica ed emodinamica è più complessa nei pazienti con attività respiratoria spontanea, i cui sforzi respiratori influenzano la pressione intratoracica e il ritorno venoso al ventricolo destro (RV).

Per superare queste limitazioni, la valutazione emodinamica funzionale, consistente in manovre che determinano un cambiamento improvviso del precarico cardiaco, come il sollevamento passivo della gamba (PLR) o il test di occlusione di fine espirazione (EEO), rappresenta un valido mezzo per la valutazione della fluid responsiveness.

Sia PLR che EEO sono stati utilizzati con successo per valutare la risposta ai fluidi, indipendentemente dall'assistenza ventilatoria e dalla modalità di ventilazione. Purtroppo, però, alcuni inconvenienti limitano l'ampio utilizzo di queste manovre nella pratica clinica. Da un lato, il PLR non può essere applicato in alcune situazioni cliniche, come traumi dell'anca, delle gambe o della colonna lombare, trombosi venosa profonda, ipertensione endocranica o addominale. In effetti, un recente ampio studio osservazionale ha dimostrato che il PLR è la forma più comune di valutazione della risposta ai fluidi, essendo utilizzato, tuttavia, solo nel 10,7% dei pazienti che richiedono la valutazione della risposta ai fluidi. D'altra parte, sono stati segnalati tassi di fallimento dell'EEO fino al 22,5%, a seguito dello sforzo visibile del paziente contro le vie aeree occluse.

Recentemente è stato testato con successo un nuovo approccio per la valutazione della fluid responsiveness in pazienti sottoposti ad assistenza ventilatoria parziale. È stato proposto che i cambiamenti rispetto al basale della pressione arteriosa sistolica (SAP), della pressione del polso (PP) e dell'indice del volume sistolico (SVI) in relazione alla pressione delle vie aeree (Paw) generata durante una manovra di "sospiro" possano predire la risposta ai fluidi in Pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione assistita a pressione (PSV) Nel primo studio "proof of concept" (eseguito su 40 pazienti in terapia intensiva emodinamicamente instabili) sono stati testati tre sospiri, in un ordine casuale generato dal computer, a 15 (SIGH15), 25 ( SIGH25) e 35 (SIGH35) cmH2O di Paw inspiratoria totale (PEEP + PSV). I risultati hanno mostrato che solo la variazione della pressione del polso registrata dopo l'applicazione di SIGH35 ha predetto con successo la reattività del fluido. [AUC di PP dopo SIGH35 = 0,91 (0,82 - 0,99); sensibilità 75% (47,6%-92,7%) e specificità 91,6 (73,0%-98,9%); il miglior valore di soglia della curva ROC era -35% rispetto al basale].

Misure emodinamiche. Tutti i pazienti saranno dotati di un monitoraggio emodinamico continuo della forma d'onda arteriosa