Determinando os efeitos da intubação nasal assistida por cateter de Foley no sangramento nasal em pacientes adultos

A técnica de intubação endotraqueal nasal é uma técnica importante no manejo de pacientes submetidos à cirurgia da cavidade oral. Embora geralmente segura, existem complicações conhecidas com essa técnica, incluindo trauma nasofaríngeo, epistaxe, bacteremia, obstrução do tubo endotraqueal, perfuração retrofaríngea, laceração da mucosa, lesão do nervo olfatório, avulsão de cornetos e perfuração da fossa piriforme. Há também relato de caso de turbinectomia acidental causando obstrução completa do tubo endotraqueal por intubação endotraqueal nasal.

Conforme descrito pela primeira vez em 1979, por correspondência de MacKinnon e Harrison em Anaesthesia, o uso de um cateter urinário flexível colocado na ponta do tubo endotraqueal pode ajudar na inserção atraumática de um tubo nasal e garantir que o tubo não seja contaminado internamente por secreções nasais ou sangue.

Isso foi estudado em 2 RCTs na população pediátrica, e ambos mostraram uma redução tanto na incidência quanto na gravidade do sangramento. Até onde sabemos, não há RCTs estudando o uso de um cateter urinário flexível para auxiliar telescopicamente a intubação nasal na população adulta. Assim, o objetivo do nosso estudo é ampliar a base de evidências para o uso dessa técnica na população adulta. Nossa hipótese é que o uso de um cateter urinário flexível para auxiliar telescopicamente a intubação nasal resultará em redução estatística e clinicamente significativa do trauma nasal manifestado por sangramento.

Reduzir o perfil de efeitos colaterais da intubação endotraqueal nasal é importante para reduzir os resultados adversos desse procedimento. Dado que a atual técnica convencional de intubação nasal de pré-aquecimento do tubo endotraqueal tem alta incidência de morbidade, ou seja, > 40% de incidência de sangramento em adultos, e que o cateter urinário flexível para auxiliar telescopicamente a intubação nasal demonstrou diminuir a incidência de qualquer sangramento em crianças quando comparado ao pré-aquecimento do tubo, nosso estudo fornecerá mais evidências para apoiar o uso rotineiro regular e contínuo dessa técnica em adultos, o que diminuirá a morbidade de qualquer paciente submetido a esse procedimento no futuro.

40 pacientes serão randomizados para o grupo de intervenção (intubação endotraqueal nasal assistida por Foley) e 40 pacientes serão randomizados para o grupo controle (intubação endotraqueal nasal padrão). Depois de obter o consentimento informado por escrito e garantir que os pacientes atendam aos critérios de inclusão, eles serão alocados pela abertura de um dos envelopes de randomização lacrados.

O anestesista prestador de cuidados receberá um e-mail com antecedência explicando o protocolo do estudo, o procedimento de recrutamento, o fluxo do estudo e os detalhes de como realizar a técnica de intubação nasal assistida por cateter de Foley para o grupo de intervenção. Além disso, cada anestesista prestador de cuidados designado para um caso para o qual o paciente deu consentimento será contatado no dia anterior ao caso por um investigador do estudo para lembrá-los do protocolo.

Os cuidados pré-operatórios do paciente serão conduzidos da maneira usual pelo anestesista prestador de cuidados. O anestesista prestador de cuidados indicará seu tamanho preferido de tubo endotraqueal nasal para sua primeira tentativa. 3 tamanhos de tubos endotraqueais nasais serão pré-aquecidos - o tamanho indicado, mais meio tamanho acima e abaixo. O aquecimento será padronizado por meio da colocação dos tubos endotraqueais nasais em um recipiente rígido de 1L de solução salina morna, deixados por 15 a 30 minutos em um armário de aquecimento ajustado para 43 graus Celsius. O anestesista também indicará a narina principal pela qual tentar a primeira intubação. Serão administrados 4 sprays de xilometazolina a 0,1% em cada narina antes da indução da anestesia geral.

Após a indução da anestesia geral, o anestesista passará o tubo endotraqueal nasal de tamanho predeterminado pela narina predeterminada, até que a ponta do tubo endotraqueal esteja presente na orofaringe. A técnica para sua realização será baseada na alocação do grupo e será passada diretamente pelo nariz de maneira padrão (grupo controle) ou guiada pelo nariz com cateter de Foley cobrindo a ponta (grupo intervenção).

Para ambos os grupos, se for encontrada dificuldade para entrar na orofaringe pelo nariz, o tubo endotraqueal de menor tamanho pode ser usado. Para cada lado, são permitidas até três tentativas de passagem do tubo endotraqueal pelo nariz até a orofaringe. Se ainda houver dificuldade, o anestesista pode mudar de lado.

Após a entrada da ponta do tubo endotraqueal na orofaringe, para ambos os grupos, o anestesista completará o restante da intubação como de costume. Serão permitidas no máximo 3 tentativas de intubação. Isso envolve a visualização da abertura glótica com um laringoscópio, passagem da ponta do tubo endotraqueal nasal para a traquéia, insuflação do manguito inferior às cordas vocais, confirmação da colocação por capnografia e sinais clínicos e fixação do tubo endotraqueal nasal. Um tempo máximo de 10 minutos é permitido para completar a intubação endotraqueal nasal após o qual a intubação será registrada como malsucedida.

Se, a qualquer momento, o anestesista prestador de cuidados decidir desviar-se do protocolo do estudo por questões de segurança do paciente, o estudo será interrompido e os cuidados continuarão de acordo com o anestesista prestador de cuidados. O anestesista prestador de cuidados também pode se retirar do estudo a qualquer momento antes ou durante o procedimento, caso em que o estudo também será interrompido.

A coleta de dados e o tempo serão realizados por um investigador do estudo presente na sala de operações.

Para medir o sangramento pós-intubação, o investigador do estudo realizará um swab da orofaringe posterior. Isso será avaliado por um investigador de estudo diferente que estará fora da sala de cirurgia e que não terá conhecimento da alocação do grupo. O grau de sangramento será classificado como sem sangramento, traço, moderado ou grave de acordo com a escala de EA Algadiem et al.