Bloqueio bilateral do plano do eretor da espinha para tratamento da dor aguda pós-operatória após cirurgias cardíacas pediátricas por meio de esternotomia mediana

75 crianças com estado físico classe I e II da American Society of Anesthesiologists submetidas a procedimentos cirúrgicos cardíacos através de esternotomia mediana. Os pacientes com fração de ejeção pré-operatória <35%, síndrome de baixo débito cardíaco, arritmias ventriculares recorrentes, suporte inotrópico pré-operatório, alérgicos ao tipo amida de anestésicos locais (AL), necessitando de intubação por mais de 3 horas ou reexploração, e que necessitem de refazer ou cirurgia de emergência serão excluídos do estudo. As crianças inscritas serão posteriormente randomizadas em 2 grupos usando uma tabela de números aleatórios gerada por computador: O grupo controle receberá anestesia geral com bloqueio bilateral do plano do eretor da espinha simulado no nível do processo transverso de T6 usando solução salina normal de 0,3 ml/kg em cada lado. O grupo de bloqueio do plano do eretor da espinha receberá bloqueio bilateral do plano do eretor da espinha guiado por ultrassom no nível do processo transverso de T6 usando 0,3 ml/kg de bupivacaína 0,25% (de cada lado) com dose máxima de 2 mg/kg. A dor pós-operatória será controlada com fentanil intravenoso (IV) de resgate. Ambos os grupos receberão paracetamol IV 15 mg/kg a cada 8 horas como componente da analgesia multimodal. Uma avaliação pré-operatória de rotina será realizada para todos os pacientes. Pré-medicação na forma de xarope de prometazina 1 mg/kg será administrada 1 hora antes do deslocamento para a sala de cirurgia. O monitoramento padrão da American Society of Anesthesiologists será instituído e as crianças serão anestesiadas de acordo com o protocolo institucional. O protocolo constou de indução com sevoflurano em oxigênio 50% e ar, canulação IV periférica de tamanho adequado seguida de midazolam IV, 0,05 a 0,1 mg/kg, fentanil, 1 a 2 mg/kg, e rocurônio, 0,6 mg/kg, para facilitar a intubação endotraqueal. O acesso arterial femoral será estabelecido para monitoramento da pressão intra-arterial. O cateter venoso central será inserido na veia jugular interna direita para monitoramento da pressão venosa central, além do monitoramento da temperatura, dióxido de carbono expirado e espectroscopia de infravermelho próximo. A anestesia será mantida com sevoflurano (0,9-2%) em mistura de oxigênio a 50% em ar e suplementação em bolus de 0,1 mg/kg de atracúrio, com a hemodinâmica mantida dentro de 20% da linha de base. ESPB guiado por ultrassom O ESPB será realizado com a criança em decúbito lateral direito sob precauções assépticas. Um transdutor de ultrassom linear de alta frequência (6-13 MHz) (Sonosite Inc, Bothell WA) foi colocado em uma orientação longitudinal sobre o processo transverso de T3 lateralmente ao processo espinhoso. Depois de identificar os músculos (trapézio, romboide maior e eretores da espinha) acima da imagem hiperecóica do processo transverso, uma agulha de bloqueio Stimuplex A de calibre 22 de 5 cm (B. Braun, Melsungen, Alemanha) será inserido no plano na direção cefalo-caudad. O ponto final será definido como a agulha apontando para a ponta do processo transverso perfurando o músculo eretor da espinha. O AL será depositado nesta posição, próximo ao forame costotransverso. A posição da ponta da agulha será confirmada por hidrolocalização com 0,5 a 1 mL de lidocaína a 1%, indicando a dispersão linear do fluido levantando o plano fascial entre o processo transverso e o músculo eretor da espinha. Após aspiração negativa cuidadosa, 1,5 mg/kg de ropivacaína a 0,2% será administrado sob orientação ultrassonográfica. O processo será repetido com injeção de 0,3 ml/kg de bupivacaína a 0,25% de bupivacaína no lado contralateral somando-se uma dose cumulativa de 2 mg/kg de ropivacaína. Após a esternotomia, a heparinização adequada será alcançada com um tempo de coagulação ativado resultante >480 segundos antes do início da circulação extracorpórea em ambos os grupos. Após uma correção cirúrgica satisfatória, o paciente será desmamado da circulação extracorpórea, seguido da administração de protamina. Os pacientes serão transferidos para a unidade de terapia intensiva (UTI) após a conclusão do procedimento.

Manejo pós-operatório na UTI e avaliação da dor pós-operatória O eletrocardiograma, a pressão arterial invasiva, a frequência respiratória e a oximetria de pulso (Spo2) foram monitorados e registrados durante todo o período pós-operatório. Os sujeitos do estudo serão extubados dentro de 2 a 3 horas de pós-operatório uma vez que os critérios de exubação (consciente, hemodinamicamente estável, (pico de pressão inspiratória) PIP <20 cmH2O acima da pressão expiratória final positiva (PEEP) serão cumpridos, sem bloqueio neuromuscular e normal gasometria arterial). A avaliação da dor pós-operatória será realizada usando o Modified Objective Pain Score (MOPS)9 em 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 horas após a extubação. Paracetamol, 15 mg/kg, IV, a cada 8 horas será administrado em ambos os grupos. . Um analgésico de resgate fentanil, 0,5 a 1 mg/kg, será administrado quando o escore MOPS for ≥ 4 em repouso. Efeitos adversos pós-operatórios, como náuseas, vômitos, arritmia cardíaca e complicações, como toxicidade por AL e punção vascular, foram registrados e tratados. Análise estatística Pontos finais primários e secundários MOPS em 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 horas após a extubação constituíram os pontos finais primários. Os desfechos secundários incluirão necessidade de fentanil intraoperatório, tempo de extubação, tempo até a primeira necessidade de analgésico de resgate, necessidade cumulativa de fentanil pós-operatório de até 12 horas, pontuação de sedação de Ramsay, permanência na UTI e incidência de eventos adversos.