Blocco bilaterale del piano erettore spinale per la gestione del dolore postoperatorio acuto dopo interventi chirurgici cardiaci pediatrici attraverso una sternotomia della linea mediana

75 bambini con uno stato fisico di classe I e II dell'American Society of Anesthesiologists sottoposti a procedure cardiochirurgiche mediante sternotomia della linea mediana. I pazienti con frazione di eiezione preoperatoria <35%, sindrome da bassa gittata cardiaca, aritmie ventricolari ricorrenti, supporto inotropo preoperatorio, allergici al tipo amidico degli anestetici locali (LA), che richiedono intubazione per più di 3 ore o riesplorazione, e che richiedano un intervento chirurgico di riesecuzione o d'urgenza saranno esclusi dallo studio. I bambini arruolati verranno successivamente randomizzati in 2 gruppi utilizzando una tabella di numeri casuali generata dal computer: il gruppo di controllo riceverà anestesia generale con blocco bilaterale del piano erettore spinale fittizio a livello del processo trasversale T6 utilizzando 0,3 ml / kg di soluzione salina normale su ciascun lato. Il gruppo del blocco del piano dell'erettore spinale riceverà un blocco bilaterale del piano dell'erettore spinale guidato da ultrasuoni a livello del processo trasversale T6 utilizzando 0,3 ml / kg di bupivacaina 0,25% (su ciascun lato) con una dose massima di 2 mg / kg. Il dolore postoperatorio sarà gestito con fentanil per via endovenosa (IV) di soccorso. Entrambi i gruppi riceveranno paracetamolo IV 15 mg/kg ogni 8 ore come componente dell'analgesia multimodale. Verrà eseguita una valutazione preoperatoria di routine per tutti i pazienti. Verrà somministrata la premedicazione sotto forma di 1 mg/kg di sciroppo di prometazina, 1 ora prima del trasferimento in sala operatoria. Verrà istituito il monitoraggio standard dell'American Society of Anesthesiologists e i bambini saranno anestetizzati secondo il protocollo istituzionale. Il protocollo prevedeva un'induzione con sevoflurano in ossigeno al 50% e aria, cannula IV periferica di dimensioni appropriate seguita da midazolam EV, da 0,05 a 0,1 mg/kg, fentanyl, da 1 a 2 mg/kg, e rocuronio, 0,6 mg/kg, per facilitare l'intubazione endotracheale. Verrà stabilito l'accesso arterioso femorale per il monitoraggio della pressione intra-arteriosa. Il catetere venoso centrale verrà inserito nella vena giugulare interna destra per il monitoraggio della pressione venosa centrale oltre alla temperatura, all'anidride carbonica di fine espirazione e al monitoraggio della spettroscopia nel vicino infrarosso. L'anestesia verrà mantenuta con sevoflurano (0,9-2%) in miscela di ossigeno al 50% con aria e boli supplementari di 0,1 mg/kg di atracurio, con l'emodinamica mantenuta entro il 20% rispetto al basale. ESPB guidato da ultrasuoni L'ESBB verrà eseguito con il bambino in una posizione di decubito laterale destro sotto precauzioni asettiche. Un trasduttore ad ultrasuoni lineare ad alta frequenza (6-13 MHz) (Sonosite Inc, Bothell WA) è stato posizionato con un orientamento longitudinale sopra il processo trasversale T3 lateralmente al processo spinoso. Dopo aver identificato i muscoli (trapezio, grande romboide ed erettore della colonna vertebrale) sopra l'immagine del processo trasverso iperecogeno, un ago da blocco Stimuplex A calibro 22 di 5 cm (B. Braun, Melsungen, Germania) sarà inserito nel piano in direzione cefalo-caudale. Il punto finale sarà definito come l'ago che punta verso la punta del processo trasverso che perfora il muscolo erettore della colonna vertebrale. Il LA sarà depositato in questa posizione, vicino al forame costotrasverso. La posizione della punta dell'ago sarà confermata dall'idrolocalizzazione con 0,5-1 mL di lidocaina all'1%, che indica la diffusione lineare del fluido che solleva il piano fasciale tra il processo trasverso e il muscolo erettore della colonna vertebrale. Dopo attenta aspirazione negativa, verranno somministrati 1,5 mg/kg di ropivacaina allo 0,2% sotto guida ecografica. Il processo verrà ripetuto con l'iniezione di 0,3 ml/kg di bupivacaina 0,25% di bupivacaina sul lato controlaterale, aggiungendo una dose cumulativa di 2 mg/kg di ropivacaina. Dopo la sternotomia, verrà raggiunta un'adeguata eparinizzazione con un tempo di coagulazione attivato risultante >480 secondi prima dell'inizio del bypass cardiopolmonare in entrambi i gruppi. Dopo una correzione chirurgica soddisfacente, il paziente verrà svezzato dal bypass cardiopolmonare seguito dalla somministrazione di protamina. I pazienti saranno trasferiti all'unità di terapia intensiva (ICU) dopo il completamento della procedura.

Gestione postoperatoria in terapia intensiva e valutazione del dolore postoperatorio L'elettrocardiogramma, la pressione arteriosa invasiva, la frequenza respiratoria e la pulsossimetria (Spo2) sono stati monitorati e registrati per tutto il periodo postoperatorio. I soggetti dello studio saranno estubati entro 2 o 3 ore dopo l'intervento una volta soddisfatti i criteri di esubazione (cosciente, emodinamicamente stabile, (picco di pressione inspiratoria) PIP <20 cmH2O al di sopra della pressione positiva di fine espirazione (PEEP), nessun blocco neuromuscolare e normale emogasanalisi arteriosa). La valutazione del dolore postoperatorio verrà eseguita utilizzando il punteggio MOPS (Modified Objective Pain Score)9 a 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 ore dopo l'estubazione. Paracetamolo, 15 mg/kg, IV, ogni 8 ore sarà somministrato in entrambi i gruppi. . Un analgesico di emergenza fentanil, da 0,5 a 1 mg/kg, verrà somministrato quando il punteggio MOPS era ≥ 4 a riposo. Sono stati registrati e trattati gli effetti avversi postoperatori come nausea, vomito, aritmia cardiaca e complicanze come tossicità LA e puntura vascolare. Analisi statistica Endpoint primari e secondari I MOPS a 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10 e 12 ore dopo l'estubazione costituivano gli endpoint primari. Gli endpoint secondari includeranno il fabbisogno intraoperatorio di fentanil, il tempo di estubazione, il tempo necessario al primo soccorso analgesico, il fabbisogno cumulativo di fentanil postoperatorio fino a 12 ore, il punteggio di sedazione Ramsay, la degenza in terapia intensiva e l'incidenza di eventi avversi.