Bilaterální blok roviny vzpřimovače pro zvládání akutní pooperační bolesti po dětských kardiochirurgických operacích prostřednictvím střední sternotomie

75 dětí s fyzickým stavem třídy I a II Americké společnosti anesteziologů podstupujících kardiochirurgické zákroky prostřednictvím sternotomie střední linie. Pacienti s předoperační ejekční frakcí < 35 %, syndromem nízkého srdečního výdeje, recidivujícími komorovými arytmiemi, předoperační inotropní podporou, alergickými na amidový typ lokálních anestetik (LA), vyžadující intubaci delší než 3 hodiny nebo reexploraci, a vyžadující opakování nebo nouzovou operaci budou ze studie vyloučeni. Zapsané děti budou následně náhodně rozděleny do 2 skupin pomocí počítačem generované tabulky náhodných čísel: Kontrolní skupina dostane celkovou anestezii s bilaterálním blokádou roviny erector spinae na úrovni T6 transverzálního výběžku s použitím 0,3 ml/kg normálního fyziologického roztoku na každou stranu. Skupina s blokádou roviny erector spinae obdrží bilaterální ultrazvukem naváděnou blokádu roviny erector spinae na úrovni příčného výběžku T6 s použitím 0,3 ml/kg bupivakainu 0,25 % (na každou stranu) s maximální dávkou 2 mg/kg. Pooperační bolest bude zvládnuta záchranným intravenózním (IV) fentanylem. Obě skupiny dostanou IV acetaminofen 15 mg/kg každých 8 hodin jako součást multimodální analgezie. U všech pacientů bude provedeno rutinní předoperační vyšetření. Premedikace ve formě 1 mg/kg promethazinového sirupu bude podána 1 hodinu před přesunem na operační sál. Bude zavedeno standardní monitorování Americké společnosti anesteziologů a děti byly anestetizovány podle institucionálního protokolu. Protokol zahrnoval indukci sevofluranem v 50% kyslíku a vzduchu, periferní IV kanylu vhodné velikosti, po níž následoval IV midazolam, 0,05 až 0,1 mg/kg, fentanyl, 1 až 2 mg/kg, a rokuronium, 0,6 mg/kg, až usnadňuje endotracheální intubaci. Pro monitorování intraarteriálního tlaku bude zřízen femorální arteriální přístup. Centrální žilní katétr bude zaveden do pravé vnitřní jugulární žíly pro monitorování centrálního venózního tlaku kromě sledování teploty, oxidu uhličitého na konci výdechu a blízké infračervené spektroskopie. Anestezie bude udržována sevofluranem (0,9-2 %) ve směsi 50 % kyslíku se vzduchem a doplňkovými bolusy 0,1 mg/kg atrakuria, s hemodynamikou udržovanou v rozmezí 20 % výchozí hodnoty. ESPB naváděná ultrazvukem ESPB se provádí s dítětem v poloze proleženiny na pravé straně za aseptických opatření. Vysokofrekvenční (6-13 MHz) lineární ultrazvukový měnič (Sonosite Inc, Bothell WA) byl umístěn v podélné orientaci přes T3 příčný výběžek laterálně k trnovému výběžku. Po identifikaci svalů (lichoběžník, rhomboid major a erector spinae) nad hyperechogenním příčným obrazem výběžku byla nasazena bloková jehla Stimuplex A o velikosti 22 cm (B. Braun, Melsungen, Německo) bude vložen do roviny v cefalo-kaudadském směru. Koncový bod bude definován jako jehla mířící ke špičce příčného výběžku propichující sval erector spinae. LA bude uložena na této pozici, blízko kostopříčného foramenu. Poloha hrotu jehly bude potvrzena hydrolokací s 0,5 až 1 ml 1% lidokainu, což indikuje lineární šíření tekutiny zvedáním fasciální roviny mezi transverzálním výběžkem a m. erector spinae. Po pečlivé negativní aspiraci bude pod ultrazvukovou kontrolou podána 1,5 mg/kg 0,2% ropivakainu. Proces se bude opakovat s injekcí 0,3 ml/kg bupivakainu 0,25 % bupivakainu na kontralaterální stranu přidáním až do kumulativní dávky 2 mg/kg ropivakainu. Po sternotomii bude dosaženo adekvátní heparinizace s výsledným aktivovaným časem srážení > 480 sekund před zahájením kardiopulmonálního bypassu v obou skupinách. Po uspokojivé chirurgické korekci bude pacientovi odstaven kardiopulmonální bypass s následným podáním protaminu. Po ukončení výkonu budou pacienti převezeni na jednotku intenzivní péče (JIP).

Pooperační léčba na JIP a hodnocení pooperační bolesti Během pooperačního období byly monitorovány a zaznamenávány elektrokardiogram, invazivní krevní tlak, dechová frekvence a pulzní oxymetrie (Spo2). Subjekty studie budou extubovány během 2 až 3 hodin po operaci, jakmile budou splněna exubační kritéria (při vědomí, hemodynamicky stabilní, (maximální inspirační tlak) PIP <20 cmH2O nad pozitivním end-exspiračním tlakem (PEEP), žádná neuromuskulární blokáda a normální stav analýza arteriálních krevních plynů). Hodnocení pooperační bolesti bude provedeno pomocí modifikovaného objektivního skóre bolesti (MOPS)9 v čase 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10 a 12 hodin po extubaci. Acetaminofen, 15 mg/kg, IV, každých 8 hodin bude podáván oběma skupinám. . Záchranné analgetikum fentanyl, 0,5 až 1 mg/kg, bude podáváno, když skóre MOPS bylo ≥ 4 v klidu. Byly zaznamenány a léčeny pooperační nežádoucí účinky, jako je nauzea, zvracení, srdeční arytmie a komplikace, jako je toxicita LA a vaskulární punkce. Statistická analýza Primární a sekundární koncové body MOPS v 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10 a 12 hodinách po extubaci představovaly primární koncové body. Sekundární cílové parametry budou zahrnovat intraoperační potřebu fentanylu, dobu extubace, dobu do první záchranné analgetiky, pooperační kumulativní potřebu fentanylu do 12 hodin, Ramsayovo sedativní skóre, pobyt na JIP a výskyt nežádoucích účinků.