Fatores preditivos para o sucesso da ITB na PC

Histórico/racional:

A paralisia cerebral (PC) é a causa mais comum de incapacidade na infância, com prevalência de 2,11 por 1.000 nascidos vivos em países de alta renda. A PC envolve um grupo de distúrbios do desenvolvimento do movimento e da postura, atribuídos a distúrbios não progressivos que ocorrem no cérebro fetal ou infantil em desenvolvimento.

Uma opção avançada de tratamento para indivíduos com PC grave é o tratamento com baclofeno intratecal (ITB). Este tratamento pode ser considerado quando outras opções, como medicação oral, são insuficientes ou causam efeitos colaterais. Estudos anteriores mostraram evidências de baixo nível para o efeito da ITB na espasticidade em crianças com PC espástica. Para crianças com PC discinética, o UMC de Amsterdã e o UMC de Maastricht conduziram anteriormente um estudo randomizado controlado por placebo, que fornece evidências do efeito do ITB na obtenção de metas de tratamento pessoal após três meses de tratamento com ITB. Além disso, verificou-se que, após um ano de tratamento de ITB, os objetivos pessoais de tratamento foram alcançados, pelo menos parcialmente, em 97% das crianças e adolescentes.

Nem todas as crianças apresentam resposta semelhante ao ITB: algumas se beneficiam mais do que outras em atingir os objetivos do tratamento. A pesquisa anterior dos investigadores sobre o efeito da ITB em crianças com PC discinética descobriu que um nível mais alto de distonia antes da ITB e a redução da dor durante a ITB foram associados, em pequena parte, à obtenção dos objetivos do tratamento. O tamanho da amostra não foi suficiente para observar fatores específicos associados a tipos específicos de objetivos de tratamento. Por exemplo, as metas no nível de cuidado pessoal podem ser influenciadas por outros fatores além das metas relacionadas a sentar ou transferir.

Os efeitos a longo prazo da ITB em uma coorte prospectiva de indivíduos com PC espástica e discinética ainda não foram descritos na literatura. Além disso, saber quais fatores influenciam o resultado a longo prazo, preferencialmente relacionados a tipos específicos de objetivos de tratamento, pode ser usado para informar e selecionar melhor crianças e adolescentes com PC antes de iniciar a BIT. Para atingir esses objetivos prospectivamente, são necessários dados da vida real durante um longo período de tempo e de uma grande coorte.

O registro de PC da Holanda é um registro inovador para coleta de dados que foi desenvolvido entre 2016 e 2020 em uma colaboração única entre crianças com PC, seus pais, pesquisadores e profissionais de saúde. O objetivo geral do registro é fornecer cuidados personalizados e baseados em valores para crianças com PC. No registro de CP da Holanda, um programa de registro de acompanhamento é combinado com o registro de tratamento.

A coleta prospectiva de dados no registro do tratamento nos permitirá implementar protocolos de avaliação padronizados nos dois centros médicos acadêmicos na Holanda onde são realizados implantes de bombas de baclofeno, o Centro Médico da Universidade de Amsterdã (Amsterdam UMC) em Amsterdã e Maastricht UMC (MUMC) em Maastricht .

Objetivos.

A principal questão de pesquisa deste estudo é:

1. Qual é o efeito de curto (3 meses), médio (1 ano) e longo prazo (2 anos) da ITB em crianças com PC nos objetivos pessoais do tratamento?

Os objetivos secundários são:

1. Qual é a associação entre o efeito nos objetivos pessoais do tratamento e na espasticidade e/ou distonia?
2. Quais fatores estão associados ao sucesso do tratamento da ITB em crianças com PC?

Desenho do estudo Um estudo observacional prospectivo será conduzido no UMC de Amsterdã e no MUMC usando o registro CP da Holanda para coletar dados durante um período de 4,5 anos. Prevê-se que nestes centros sejam implantadas anualmente 15 a 20 bombas em crianças e adolescentes. Durante o período total de estudo de 4,5 anos, pretendemos incluir um total de 67 a 90 crianças.

O Comitê de Ética Médica (MEC) do Amsterdam UMC, local VU University Medical Center (IRB00002991) declarou que a Lei de Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos (WMO) não se aplica ao estudo e que a aprovação oficial adicional pelo MEC é dispensada .

Critérios de inclusão dos participantes

• Todas as crianças com PC
• Quem iniciou tratamento para ITB na Holanda com menos de 16 anos Critérios de exclusão
• nenhum consentimento é dado pelo paciente e/ou cuidador para a participação.

Esquema de acompanhamento do sujeito No estudo randomizado controlado anterior dos investigadores (o estudo IDYS) sobre o efeito do ITB na PC discinética, descobrimos que após três meses de ITB a maioria dos objetivos foi, pelo menos parcialmente, alcançada. Um estudo de Albright et al também sugere que a dosagem aumenta principalmente nos primeiros meses, depois mostra algum aumento entre 12 a 24 meses e é razoavelmente estável a partir de então. Considerando essas informações, os dados são coletados e inseridos no registro nos seguintes momentos: antes do início do ITB, após 3 meses, após 1 ano, após 2 anos. Todos os centros participantes do cadastro e que realizam implantes de bombas ITB inserem dados diretamente no cadastro de CP. A coleta de dados cessa se o paciente falecer, se a terapia ITB for encerrada ou quando o paciente fizer a transição para serviços de adultos aos 18 anos de idade.

Medidas de resultado A medida de resultado principal neste estudo é a escala de realização de metas (GAS), na qual a realização de metas individuais pode ser quantificada. As medidas de resultados secundários incluem: características do paciente, histórico de tratamento, amplitude de movimento, espasticidade. Distonia, escoliose, seletividade, força funcional, análise da marcha, questionários sobre atividades e participação, características do tratamento ITB incluindo dosagem, complicações.

Método/razão estatística Uma análise de modelo misto linear será usada para determinar o desenvolvimento ao longo do tempo para as medidas de resultados primários e secundários, usando o tempo como uma variável categórica. Todas as análises serão ajustadas para possíveis covariáveis.

O tamanho do efeito (ES) d de Cohen será calculado para todas as medidas de resultado. Será realizada análise de regressão linear univariada para cada variável potencial que influencia o resultado. Fatores mostrando um valor p de ≤0,20 são então selecionados para entrada em um modelo final no qual uma análise de regressão múltipla usando seleção regressiva passo a passo será realizada para identificar os fatores de previsão.

Um valor de p < 0,05 é considerado estatisticamente significativo. A correção para testes múltiplos será feita pela correção de Holm dos valores-p.