Tubo Univent para timectomia toracoscópica em pacientes miastênicos

Este estudo prospectivo foi conduzido em pacientes com MG submetidos à timectomia toracoscópica sob anestesia geral sem BNMs usando tubo Univent no Hospital Militar do Vietnã 103 de janeiro de 2016 a dezembro de 2019. A MG foi definitivamente diagnosticada com base nas características clínicas, resultados eletromiográficos e/ou anticorpos circulantes contra receptores de acetilcolina e classificada de acordo com a Classificação de Osserman. As avaliações pré-operatórias incluíram tomografia computadorizada, testes de função pulmonar e exames de rotina. As avaliações do risco operatório e das vias aéreas foram avaliadas por anestesiologistas especialistas e excluíram pacientes com rouquidão ou dor de garganta preexistentes. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Médica de Hanói (No.168-QĐ/ĐHYHN) e pelo Hospital Militar 103. Todos os pacientes foram anestesiados e intubados por um anestesiologista designado para a unidade de cirurgia torácica.

Procedimento de anestesia

Na sala de cirurgia, o monitoramento padrão incluiu eletrocardiograma (ECG), pressão arterial invasiva (BIA), saturação periférica de oxigênio (SpO2), capnografia expirada (EtCO2), pico de ventilação e pressões de platô, espirometria contínua e entropia (resposta entropia-RE e entropia de estado-SE; Datex Omeda S/5 Advance, GE, EUA). O monitoramento neuromuscular foi registrado no antebraço esquerdo usando TOF (train-of-four)-WatchsSX (Organons, Oss, Holanda).

Os pacientes foram pré-oxigenados com oxigênio a 100% por 5 minutos antes da indução com sufentanil 0,5 µg.kg-1 e propofol 2-3 mg.kg-1. Quando os pacientes perderam o reflexo ciliar, inicialmente foi pulverizada lidocaína 10% na cavidade oral, orofaringe e parte superior da laringe. Posteriormente, lidocaína 2% foi administrada usando o dispositivo de atomização da mucosa laringo-traqueal MADgic (Teleflex, Wayne, Pensilvânia, EUA) para cobrir a cavidade oral, orofaringe, laringe, cordas vocais e o mais profundamente possível na traquéia.

Quando o valor de SE atingiu 50 ou menos, um tubo Univent (Fuji Systems, Tóquio, Japão) foi intubado usando laringoscopia direta convencional. O tamanho do tubo foi padronizado de acordo com o sexo do paciente, sendo o diâmetro interno (DI) de 8,0 mm utilizado para homens e DI de 7,0 mm para mulheres. Dependendo do lado do tórax para abordagem do mediastino anterior, o bloqueador endobrônquico foi cuidadosamente guiado para o brônquio principal direito (para abordagem pelo lado direito) ou esquerdo (para abordagem pelo lado esquerdo) usando broncoscopia de fibra óptica flexível. Os balonetes traqueais e bloqueadores foram insuflados suavemente, garantindo que a pressão intra-balonete permanecesse abaixo de 30 cmH2O, medida por um manômetro não invasivo. Após o posicionamento seguro dos pacientes em decúbito lateral de 45° para cirurgia, com a cabeça firmemente fixada, o correto posicionamento do bloqueador foi reavaliado por meio de broncoscopia.

A manutenção da anestesia foi guiada pelo Entropy, utilizando propofol TCI ou sevoflurano para manter o índice SE na faixa de 40-60 durante todo o procedimento cirúrgico. Além disso, uma infusão contínua de sufentanil na dose de 0,2 µg.kg-1.h-1 foi administrado e a temperatura do paciente foi cuidadosamente regulada com uma manta térmica.

Para ventilação bipulmonar, o ventilador foi inicialmente ajustado no modo A/C (FiO2 = 60%, frequência respiratória de 14 respirações.min-1, volume corrente de 8-10 ml.kg-1, relação inspiração-expiração de 1:2). Ao estabelecer a ventilação monopulmonar, os investigadores ajustaram o volume corrente (para 5-7 ml.kg-1) e a frequência respiratória para manter o EtCO2 entre 35-40 mmHg e Ppico < 35 cmH2O; o oxigênio foi administrado a 100% e reduzido gradualmente em 10%, visando SpO2 > 95%. Os trocaters foram colocados e o tumor foi dissecado e removido. Após a inserção do tubo de drenagem, o pulmão colapsado foi insuflado e reventilado ao final da cirurgia. Os pacientes que atenderam aos critérios de extubação foram extubados na sala de cirurgia; caso contrário, eram transferidos para a unidade de recuperação pós-operatória.

Coleta de dados e critérios

As características da população do estudo incluíram dados demográficos (idade, sexo, IMC), características da doença (classificação, duração da doença, sintomas, testes diagnósticos), dados laboratoriais, estado da função pulmonar pré-operatória, características cirúrgicas (características do tumor, lado cirúrgico) e duração de cirurgia e anestesia.

Condições de intubação e variáveis ​​de intubação

A pontuação de intubação foi avaliada seguindo as diretrizes da conferência de consenso sobre Boas Práticas de Pesquisa Clínica em Estudos Farmacodinâmicos de Agentes Bloqueadores Neuromusculares. Essa avaliação incluiu a dificuldade da laringoscopia (categorizada como fácil, regular ou difícil), a posição das cordas vocais (descrita como abduzida, intermediária/em movimento ou fechada) e a reação do paciente à inserção do tubo traqueal e à inflação do manguito (avaliada com base no movimento diafragmático/ tosse, categorizada como nenhuma, leve ou vigorosa/sustentada). Esses critérios foram usados ​​para atribuir uma pontuação geral da condição de intubação de excelente, boa ou ruim.

Além disso, foram registradas as seguintes variáveis ​​relacionadas à intubação: escore de Mallampati, ventilação por máscara categorizada como "fácil" (ventilação por máscara bem-sucedida com ou sem via aérea oral), "difícil" (ventilação inadequada ou instável, exigindo dois profissionais) ou "impossível". "(incapaz de ventilar sem relaxante muscular), o número de tentativas de intubação, o tempo necessário para a intubação e colocação do bloqueador brônquico (medido em segundos, desde o início da laringoscopia até o posicionamento bem-sucedido do bloqueador brônquico) e o TOF (trein-of -quatro) valor no momento da intubação (%).

Condições do dispositivo e variáveis ​​cirúrgicas

Durante o procedimento cirúrgico foi observado mau posicionamento do bloqueador brônquico. Após abertura da pleura e exame direto dos pulmões, a qualidade do colapso pulmonar foi registrada da seguinte forma: 1 - espontâneo; 2 - assistido por sucção; ou 3 - manual. O cirurgião foi solicitado a fazer uma avaliação global do isolamento pulmonar e classificou as condições cirúrgicas da seguinte forma: 1 - excelente (colapso completo com exposição cirúrgica perfeita); 2 - regular (colapso total, mas o pulmão ainda apresenta ar residual); 3 - ruim (ausência de colapso ou colapso parcial com interferência na exposição cirúrgica).

Avaliações respiratórias

Os parâmetros de ventilação mecânica pulmonar, oxigenação e parâmetros de capnografia foram documentados. A gasometria arterial também foi realizada durante a ventilação bipulmonar e após 30 minutos de ventilação monopulmonar. A hipoxemia durante a cirurgia foi definida como queda da SpO2 abaixo de 90% em qualquer momento do intraoperatório.

Lesões pós-operatórias das vias aéreas, dor de garganta e rouquidão Após a cirurgia, todos os pacientes foram submetidos a exame de broncoscopia ainda sob anestesia para avaliação das lesões brônquicas. Após extubação bem-sucedida, foi realizada laringoscopia flexível para avaliar possíveis lesões nas cordas vocais. Os resultados de ambos os exames foram registrados e analisados ​​por um especialista experiente em ouvido, nariz e garganta. As lesões das vias aéreas foram classificadas como vermelhidão, edema ou hematoma.

Dor de garganta e rouquidão pós-operatórias foram avaliadas imediatamente após o surgimento da anestesia e nos dias 1, 2 e 3 pós-operatórios. Dor de garganta foi definida como dor de garganta contínua e rouquidão pós-operatória foi categorizada como alteração na qualidade acústica da voz anterior do paciente (sim ou não). Exames diários de acompanhamento foram realizados até a resolução completa.