Rurka Univent do tymektomii torakoskopowej u pacjentów z miastenią

Niniejsze badanie prospektywne przeprowadzono z udziałem pacjentów z MG, którzy przeszli tymektomię torakoskopową w znieczuleniu ogólnym bez stosowania NMBA przy użyciu rurki Univent w Wietnamskim Szpitalu Wojskowym 103 w okresie od stycznia 2016 r. do grudnia 2019 r. MG została ostatecznie zdiagnozowana na podstawie cech klinicznych, wyników elektromiografii i/lub krążących przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholiny i sklasyfikowana zgodnie z klasyfikacją Ossermana. Ocena przedoperacyjna obejmowała tomografię komputerową, badania czynnościowe płuc i badania rutynowe. Ocena ryzyka operacyjnego i dróg oddechowych została przeprowadzona przez doświadczonych anestezjologów i wykluczyła pacjentów z istniejącą wcześniej chrypką lub bólem gardła. Badanie to zostało zatwierdzone przez komisję etyki Uniwersytetu Medycznego w Hanoi (nr 168-QĐ/ĐHYHN) i Szpital Wojskowy 103. Wszyscy pacjenci byli znieczulani i zaintubowani przez jednego anestezjologa przydzielonego do oddziału torakochirurgii.

Procedura znieczulenia

Na sali operacyjnej standardowe monitorowanie obejmowało elektrokardiogram (EKG), inwazyjne ciśnienie tętnicze (IABP), obwodowe nasycenie tlenem (SpO2), kapnografię końcowo-wydechową (EtCO2), szczytowe i plateau ciśnienia wentylacji, ciągłą spirometrię i entropię (odpowiedź entropia-RE i stan entropia-SE; Datex Omeda S/5 Advance, GE, USA). Monitorowanie nerwowo-mięśniowe rejestrowano w lewym przedramieniu za pomocą TOF (train-of-four)-WatchsSX (Organons, Oss, Holandia).

Pacjentów poddano wstępnemu natlenieniu 100% tlenem przez 5 minut przed indukcją za pomocą sufentanylu w dawce 0,5 µg.kg-1 i propofolu w dawce 2-3 mg.kg-1. W przypadku utraty odruchu rzęs, początkowo wstrzyknięto lidokainę 10% w jamę ustną, część ustną gardła i górną część krtani. Następnie podano 2% lidokainę za pomocą urządzenia MADgic Laryngo-Tracheal Mucosal Atomization Device (Teleflex, Wayne, Pensylwania, USA) w celu pokrycia jamy ustnej, części ustnej gardła, krtani, strun głosowych i możliwie głęboko do tchawicy.

Gdy wartość SE osiągnęła 50 lub mniej, zaintubowano rurkę Univent (Fuji Systems, Tokio, Japonia) przy użyciu konwencjonalnej laryngoskopii bezpośredniej. Rozmiar rurki ujednolicono w oparciu o płeć pacjenta, przy czym średnica wewnętrzna (ID) wynosiła 8,0 mm w przypadku mężczyzn i 7,0 mm w przypadku kobiet. W zależności od strony klatki piersiowej umożliwiającej dostęp do przedniego śródpiersia, bloker dooskrzelowy ostrożnie wprowadzano do prawego (w przypadku dostępu prawostronnego) lub lewego oskrzela głównego (w przypadku dostępu lewostronnego) za pomocą giętkiej bronchoskopii światłowodowej. Mankiety tchawicze i mankiet blokujący delikatnie napompowano, upewniając się, że ciśnienie wewnątrz mankietu pozostało poniżej 30 cmH2O, mierzone za pomocą nieinwazyjnego manometru. Po bezpiecznym ułożeniu pacjentów w pozycji leżącej na boku pod kątem 45° do zabiegu operacyjnego, z mocno unieruchomionymi głowami, ponownie oceniono prawidłowe umiejscowienie blokera za pomocą bronchoskopii.

Podtrzymanie znieczulenia prowadzono za pomocą preparatu Entropy, stosując propofol TCI lub sewofluran, aby utrzymać wskaźnik SE w zakresie 40–60 przez cały zabieg chirurgiczny. Dodatkowo ciągły wlew sufentanylu w dawce 0,2 µg.kg-1.hr-1 podano i starannie regulowano temperaturę pacjenta za pomocą koca grzewczego.

Dla wentylacji dwupłucnej respirator ustawiono początkowo w trybie A/C (FiO2 = 60%, częstość oddechów 14 oddechów.min-1, objętość oddechowa 8-10 ml.kg-1, stosunek wdech-wydech 1:2). Ustalając wentylację jednego płuca, badacze dostosowali objętość oddechową (do 5-7 ml.kg-1) i częstość oddechów, aby utrzymać EtCO2 w zakresie 35-40 mmHg i Ppeak < 35 cmH2O; tlen podawano na poziomie 100% i stopniowo zmniejszano go o 10%, dążąc do SpO2 > 95%. Założono trokary, wypreparowano i usunięto guz. Po wprowadzeniu rurki drenażowej zapadnięte płuco nadmuchano i ponownie wentylowano pod koniec operacji. Pacjenci spełniający kryteria ekstubacji byli ekstubowani na sali operacyjnej; w przeciwnym razie zostali przeniesieni na oddział opieki pooperacyjnej.

Zbieranie danych i kryteria

Charakterystyka badanej populacji obejmowała dane demograficzne (wiek, płeć, BMI), charakterystykę choroby (klasyfikacja, czas trwania choroby, objawy, badania diagnostyczne), dane laboratoryjne, przedoperacyjny stan czynności płuc, charakterystykę chirurgiczną (cechy nowotworu, strona chirurgiczna) i czas trwania operacji i znieczulenia.

Warunki intubacji i zmienne intubacyjne

Wynik intubacji oceniano zgodnie z wytycznymi konferencji konsensusowej w sprawie dobrej praktyki badań klinicznych w badaniach farmakodynamicznych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Ocena ta obejmowała trudność w laryngoskopii (klasyfikowana jako łatwa, zadowalająca lub trudna), położenie strun głosowych (opisywane jako odwiedzione, pośrednie/ruchome lub zamknięte) oraz reakcję pacjenta na wprowadzenie rurki dotchawiczej i napełnienie mankietu (oceniane na podstawie ruchu przepony/ kaszel, sklasyfikowany jako brak, lekki lub silny/trwały). Kryteria te zastosowano do przypisania ogólnej oceny stanu intubacji jako doskonałego, dobrego lub złego.

Dodatkowo rejestrowano następujące zmienne związane z intubacją: wynik w skali Mallampatiego, wentylacja przez maskę sklasyfikowana jako „łatwa” (skuteczna wentylacja przez maskę z ustnymi drogami oddechowymi lub bez), „trudna” (niewystarczająca lub niestabilna wentylacja, wymagająca dwóch lekarzy) lub „niemożliwa”. " (niemożność wentylacji bez środka zwiotczającego mięśnie), liczba prób intubacji, czas wymagany do intubacji i założenia leku blokującego oskrzela (mierzony w sekundach, od rozpoczęcia laryngoskopii do skutecznego umieszczenia leku blokującego oskrzela) oraz TOF (train-of -cztery) wartość w momencie intubacji (%).

Warunki urządzenia i zmienne chirurgiczne

W trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono nieprawidłowe położenie blokera oskrzeli. Po otwarciu opłucnej i bezpośrednim badaniu płuc jakość zapadnięcia płuc oceniano następująco: 1 – samoistne; 2 - wspomagane odsysaniem; lub 3 - ręczny. Chirurg został poproszony o ogólną ocenę izolacji płuc i ocenił warunki zabiegu następująco: 1 - doskonały (całkowity zapadnięcie przy doskonałej ekspozycji chirurgicznej); 2 - średni (całkowity zapadnięcie, ale w płucach nadal pozostaje powietrze); 3 - słaby (brak zapadnięcia lub częściowe załamanie z ingerencją w ekspozycję chirurgiczną).

Ocena układu oddechowego

Dokumentowano parametry wentylacji mechanicznej płuc, natlenienie i kapnografię. Analizę gazometryczną krwi tętniczej przeprowadzono także podczas wentylacji dwoma płucami i po 30 minutach wentylacji jednym płucem. Niedotlenienie podczas operacji definiowano jako spadek SpO2 poniżej 90% w dowolnym momencie okresu śródoperacyjnego.

Pooperacyjne urazy dróg oddechowych, ból gardła i chrypka Po operacji u wszystkich pacjentów, jeszcze w znieczuleniu, poddano badaniu bronchoskopowemu w celu oceny zmian w oskrzelach. Po pomyślnej ekstubacji wykonano laryngoskopię elastyczną w celu oceny potencjalnych uszkodzeń strun głosowych. Wyniki obu badań zostały zarejestrowane i przeanalizowane przez doświadczonego specjalistę od uszu, nosa i gardła. Uszkodzenia dróg oddechowych sklasyfikowano jako zaczerwienienie, obrzęk lub krwiak.

Pooperacyjny ból gardła i chrypkę oceniano bezpośrednio po wprowadzeniu znieczulenia oraz w 1., 2. i 3. dniu po zabiegu. Ból gardła zdefiniowano jako ciągły ból gardła, a chrypkę pooperacyjną sklasyfikowano jako zmianę jakości akustycznej poprzedniego głosu pacjenta (tak lub nie). Codziennie przeprowadzano badania kontrolne aż do całkowitego ustąpienia choroby.