Univent-buis voor thoracoscopische thymectomie bij myasthenische patiënten

Deze prospectieve studie werd uitgevoerd bij MG-patiënten die van januari 2016 tot december 2019 een thoracoscopische thymectomie ondergingen onder algemene anesthesie zonder NMBA's met behulp van Univent-buis in het Vietnam Militair Ziekenhuis 103. MG werd definitief gediagnosticeerd op basis van klinische kenmerken, elektromyografische resultaten en/of circulerende antilichamen tegen acetylcholinereceptoren en geclassificeerd volgens de Osserman-classificatie. Preoperatieve evaluaties omvatten CT-scans, longfunctietests en routine-onderzoeken. Het operatierisico en de beoordeling van de luchtwegen werden geëvalueerd door deskundige anesthesiologen, waarbij patiënten met reeds bestaande heesheid of keelpijn werden uitgesloten. Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van de Hanoi Medical University (nr. 168-QĐ/ĐHYHN) en Militair Hospitaal 103. Alle patiënten werden verdoofd en geïntubeerd door een anesthesist die was toegewezen aan de afdeling Thoracale Chirurgie.

Anesthesieprocedure

In de operatiekamer omvatte de standaardmonitoring elektrocardiogram (ECG), invasieve arteriële bloeddruk (IABP), perifere zuurstofsaturatie (SpO2), end-tidal capnografie (EtCO2), ventilatiepiek- en plateaudrukken, continue spirometrie en entropie (reactie entropie-RE en toestandsentropie-SE; Datex Omeda S/5 Advance, GE, VS). Neuromusculaire monitoring werd geregistreerd in de linker onderarm met behulp van TOF (train-of-four)-WatchsSX (Organons, Oss, Nederland).

Patiënten werden vooraf geoxygeneerd met 100% zuurstof gedurende 5 minuten vóór inductie met sufentanil van 0,5 µg.kg-1 en propofol van 2-3 mg.kg-1. Toen patiënten hun wimperreflex verloren, werd lidocaïne 10% aanvankelijk in de mondholte, orofarynx en het bovenste deel van het strottenhoofd gespoten. Vervolgens werd lidocaïne 2% toegediend met behulp van het MADgic Laryngo-Tracheal Mucosal Atomization Device (Teleflex, Wayne, Pennsylvania, VS) om de mondholte, orofarynx, strottenhoofd, stembanden en zo diep mogelijk in de luchtpijp te bedekken.

Zodra de SE-waarde 50 of lager bereikte, werd een Univent-buis (Fuji Systems, Tokyo, Japan) geïntubeerd met behulp van conventionele directe laryngoscopie. De buismaat werd gestandaardiseerd op basis van het geslacht van de patiënt, met een binnendiameter van 8,0 mm voor mannen en een binnendiameter van 7,0 mm voor vrouwen. Afhankelijk van de zijde van de borstkas waar het voorste mediastinum benaderd moest worden, werd de endobronchiale blokker voorzichtig naar de rechter (voor een rechtszijdige benadering) of linker hoofdstambronchus (voor een linkszijdige benadering) geleid met behulp van flexibele fiberoptische bronchoscopie. De tracheale en blokkerende cuffs werden voorzichtig opgeblazen, waardoor de druk binnen de cuff onder de 30 cmH2O bleef, zoals gemeten met een niet-invasieve manometer. Na de veilige positionering van patiënten in een laterale decubitusoriëntatie van 45° voor een operatie, met hun hoofd stevig vastgezet, werd de correcte plaatsing van de blokker opnieuw beoordeeld door middel van bronchoscopie.

Het onderhoud van de anesthesie werd begeleid door Entropy, waarbij gebruik werd gemaakt van propofol TCI of sevofluraan om de SE-index gedurende de gehele chirurgische ingreep binnen het bereik van 40-60 te houden. Bovendien werd een continue infusie van sufentanil van 0,2 µg.kg-1.uur-1 gegeven werd toegediend en de temperatuur van de patiënt werd zorgvuldig geregeld met een verwarmingsdeken.

Voor tweelongbeademing werd het beademingsapparaat aanvankelijk in de airconditioningmodus gezet (FiO2 = 60%, ademhalingsfrequentie van 14 ademhalingen.min-1, ademvolume van 8-10 ml.kg-1, inspiratie-expiratieverhouding van 1:2). Bij het instellen van eenlongventilatie hebben de onderzoekers het teugvolume (naar 5-7 ml.kg-1) en de ademhalingsfrequentie aangepast om de EtCO2 tussen 35-40 mmHg en Ppeak < 35 cmH2O te houden; zuurstof werd gegeven op 100% en geleidelijk verlaagd met 10%, waarbij werd gestreefd naar SpO2 > 95%. Trocars werden geplaatst en de tumor werd ontleed en verwijderd. Na het inbrengen van de drainagebuis werd de ingeklapte long opgeblazen en aan het einde van de operatie opnieuw beademd. Patiënten die voldeden aan de extubatiecriteria werden in de operatiekamer geëxtubeerd; anders werden ze overgebracht naar de postoperatieve zorgafdeling.

Gegevensverzameling en criteria

Kenmerken van de onderzoekspopulatie omvatten demografische gegevens (leeftijd, geslacht, BMI), ziektekenmerken (classificatie, ziekteduur, symptomen, diagnostische tests), laboratoriumgegevens, preoperatieve longfunctiestatus, chirurgische kenmerken (tumorkenmerken, chirurgische kant) en duur van chirurgie en anesthesie.

Intubatieomstandigheden en intubatievariabelen

De intubatiescore werd beoordeeld volgens de consensusconferentierichtlijnen over Good Clinical Research Practice in Pharmacodynamic Studies of Neuromuscular Blocking Agents. Deze evaluatie omvatte problemen met de laryngoscopie (gecategoriseerd als gemakkelijk, redelijk of moeilijk), de positie van de stembanden (beschreven als ontvoerd, tussenliggend/bewegend of gesloten) en de reactie van de patiënt op het inbrengen van de tracheale tube en het opblazen van de manchet (geëvalueerd op basis van diafragmatische beweging/beweging). hoesten, gecategoriseerd als geen, licht of krachtig/aanhoudend). Deze criteria werden gebruikt om een ​​algehele intubatieconditiescore van uitstekend, goed of slecht toe te kennen.

Bovendien werden de volgende intubatiegerelateerde variabelen geregistreerd: Mallampati-score, maskerventilatie gecategoriseerd als ‘gemakkelijk’ (succesvolle maskerventilatie met of zonder orale luchtweg), ‘moeilijk’ (onvoldoende of onstabiele ventilatie, waarvoor twee behandelaars nodig zijn) of ‘onmogelijk’. " (niet in staat om te beademen zonder een spierverslapper), het aantal intubatiepogingen, de tijd die nodig is voor intubatie en plaatsing van de bronchiale blokker (gemeten in seconden, vanaf het begin van de laryngoscopie tot het succesvol plaatsen van de bronchiale blokker), en de TOF (train-of -vier) waarde op het moment van intubatie (%).

Apparaatomstandigheden en chirurgische variabelen

Tijdens de chirurgische procedure werd een verkeerde plaatsing van de bronchiale blokker opgemerkt. Na het openen van het borstvlies en direct onderzoek van de longen werd de kwaliteit van de longcollaps als volgt geregistreerd: 1 - spontaan; 2 - geassisteerd met zuigen; of 3 - handmatig. De chirurg werd gevraagd een algehele beoordeling van de longisolatie te geven en beoordeelde de chirurgische omstandigheden als volgt: 1 - uitstekend (volledige collaps met perfecte chirurgische blootstelling); 2 - redelijk (totale ineenstorting, maar de long heeft nog steeds restlucht); 3 - slecht (geen instorting of gedeeltelijke instorting met interferentie bij chirurgische blootstelling).

Ademhalingsevaluaties

De mechanische longventilatieparameters, oxygenatie en capnografieparameters werden gedocumenteerd. Arteriële bloedgasanalyse werd ook uitgevoerd tijdens beademing met twee longen en na 30 minuten beademing met één long. Hypoxemie tijdens de operatie werd gedefinieerd als een daling van de SpO2 tot onder de 90% op enig moment tijdens de intraoperatieve periode.

Postoperatief luchtwegletsel, keelpijn en heesheid. Na de operatie ondergingen alle patiënten bronchoscopieonderzoek terwijl ze nog steeds onder narcose waren om hun bronchiale laesies te beoordelen. Na succesvolle extubatie werd een flexibele laryngoscopie uitgevoerd om mogelijke stembandletsels te beoordelen. De resultaten van beide onderzoeken werden geregistreerd en geanalyseerd door een ervaren oor-, neus- en keelspecialist. Luchtwegletsels werden geclassificeerd als roodheid, oedeem of hematoom.

Postoperatieve keelpijn en heesheid werden onmiddellijk na het optreden van de anesthesie en op dag 1, 2 en 3 na de operatie beoordeeld. Keelpijn werd gedefinieerd als aanhoudende keelpijn en postoperatieve heesheid werd gecategoriseerd als een verandering in de akoestische kwaliteit ten opzichte van de vorige stem van de patiënt (ja of nee). Dagelijkse vervolgonderzoeken werden uitgevoerd tot volledige oplossing.