Univent trubice pro torakoskopickou tymektomii u myastenických pacientů

Tato prospektivní studie byla provedena na pacientech s MG, kteří podstoupili torakoskopickou tymektomii v celkové anestezii bez NMBA pomocí trubice Univent ve Vietnamské vojenské nemocnici 103 od ledna 2016 do prosince 2019. MG byla definitivně diagnostikována na základě klinických znaků, výsledků elektromyografie a/nebo cirkulujících protilátek proti acetylcholinovým receptorům a klasifikována podle Ossermanovy klasifikace. Předoperační hodnocení zahrnovalo CT vyšetření, testy plicních funkcí a rutinní vyšetření. Operační riziko a hodnocení dýchacích cest byly vyhodnoceny odbornými anesteziology a vyloučeni pacienti s již existujícím chrapotem nebo bolestmi v krku. Tato studie byla schválena etickou komisí Hanojské lékařské univerzity (č. 168-QĐ/ĐHYHN) a Vojenskou nemocnicí 103. Všichni pacienti byli anestetizováni a intubováni jedním anesteziologem přiděleným na oddělení hrudní chirurgie.

Postup při anestezii

Na operačním sále standardní monitorování zahrnovalo elektrokardiogram (EKG), invazivní arteriální krevní tlak (IABP), periferní saturaci kyslíkem (SpO2), end-tidal kapnografii (EtCO2), ventilační vrcholové a plató tlaky, kontinuální spirometrii a entropii (odezva entropie-RE a státní entropie-SE; Datex Omeda S/5 Advance, GE, USA). Neuromuskulární monitorování bylo zaznamenáno na levém předloktí pomocí TOF (train-of-four)-WatchsSX (Organons, Oss, Nizozemí).

Pacienti byli preoxygenováni 100% kyslíkem po dobu 5 minut před indukcí sufentanilem v dávce 0,5 µg.kg-1 a propofolem v dávce 2-3 mg.kg-1. Když pacienti ztratili řasový reflex, lidokain 10% byl nejprve nastříkán do dutiny ústní, orofaryngu a horní části hrtanu. Následně byl podán lidokain 2% pomocí zařízení The MADgic Laryngo-Tracheal Mucosal Atomization Device (Teleflex, Wayne, Pennsylvania, USA) k pokrytí dutiny ústní, orofaryngu, hrtanu, hlasivek a co nejhlouběji do průdušnice.

Jakmile hodnota SE dosáhla 50 nebo nižší, byla zkumavka Univent (Fuji Systems, Tokio, Japonsko) intubována pomocí konvenční přímé laryngoskopie. Velikost trubice byla standardizována na základě pohlaví pacienta, s vnitřním průměrem (ID) 8,0 mm použitým pro muže a 7,0 mm ID použitým pro ženy. V závislosti na straně hrudníku pro přístup k přednímu mediastinu byl endobronchiální blokátor pečlivě veden buď do pravého (pro pravostranný přístup) nebo do levého hlavního kmene bronchu (pro levostranný přístup) pomocí flexibilní bronchoskopie s optickými vlákny. Tracheální a blokovací manžety byly jemně nafouknuty, aby se zajistilo, že tlak uvnitř manžety zůstane pod 30 cmH2O, měřeno neinvazivním manometrem. Po bezpečném umístění pacientů v 45° laterální orientaci dekubitů pro operaci s pevně fixovanou hlavou bylo správné umístění blokátoru přehodnoceno bronchoskopií.

Udržování anestezie bylo řízeno Entropií, s použitím buď propofolu TCI nebo sevofluranu, aby se index SE během chirurgického zákroku udržoval v rozmezí 40-60. Kromě toho kontinuální infuze sufentanilu v dávce 0,2 µg.kg-1.h-1 byla podána a pacientova teplota byla pečlivě regulována pomocí vyhřívací přikrývky.

Pro ventilaci dvou plic byl ventilátor zpočátku nastaven na režim A/C (FiO2 = 60 %, dechová frekvence 14 dechů.min-1, dechový objem 8-10 ml.kg-1, poměr inspirace-výdech 1:2). Při zavádění ventilace jednou plicí vyšetřovatelé upravili dechový objem (na 5-7 ml.kg-1) a dechovou frekvenci tak, aby EtCO2 udrželi mezi 35-40 mmHg a Ppeak < 35 cmH2O; kyslík byl podáván na 100 % a postupně snižován o 10 %, přičemž cílem bylo SpO2 > 95 %. Trokary byly umístěny a nádor byl vypreparován a odstraněn. Po zavedení drenážní hadičky byla zkolabovaná plíce nafouknuta a na konci operace znovu odvětrána. Pacienti splňující kritéria extubace byli extubováni na operačním sále; jinak byli převezeni na jednotku pooperační péče.

Sběr dat a kritéria

Charakteristiky studované populace zahrnovaly demografické údaje (věk, pohlaví, BMI), charakteristiky onemocnění (klasifikace, trvání onemocnění, symptomy, diagnostické testy), laboratorní údaje, předoperační stav plicních funkcí, chirurgické charakteristiky (nádorové rysy, chirurgická strana) a trvání chirurgie a anestezie.

Podmínky intubace a proměnné intubace

Skóre intubace bylo hodnoceno podle pokynů konsenzuální konference o správné klinické výzkumné praxi ve farmakodynamických studiích neuromuskulárních blokátorů. Toto hodnocení zahrnovalo obtížnost laryngoskopie (kategorizované jako snadné, spravedlivé nebo obtížné), polohu hlasivek (popsanou jako abdukovaná, střední/pohyblivá nebo uzavřená) a reakci pacienta na zavedení tracheální trubice a nafouknutí manžety (vyhodnoceno na základě pohybu bránice/ kašel, kategorizovaný jako žádný, mírný nebo silný/trvalý). Tato kritéria byla použita k přiřazení celkového skóre stavu intubace vynikající, dobrý nebo špatný.

Kromě toho byly zaznamenány následující proměnné související s intubací: Mallampatiho skóre, ventilace maskou kategorizovaná jako „snadná“ (úspěšná ventilace maskou s nebo bez ústních dýchacích cest), „obtížná“ (nedostatečná nebo nestabilní ventilace vyžadující dva praktikující) nebo „nemožná“ " (neschopnost ventilovat bez myorelaxancia), počet pokusů o intubaci, čas potřebný k intubaci a umístění bronchiálního blokátoru (měřeno v sekundách, od začátku laryngoskopie do úspěšného umístění bronchiálního blokátoru) a TOF (trénink -čtyři) hodnota v době intubace (%).

Stav zařízení a chirurgické proměnné

Během chirurgického zákroku bylo zjištěno špatné postavení bronchiálního blokátoru. Po otevření pleury a přímém vyšetření plic byla kvalita plicního kolapsu zaznamenána následovně: 1 - spontánní; 2 - asistované odsáváním; nebo 3 - manuální. Chirurg byl požádán, aby poskytl celkové posouzení izolace plic a hodnotil operační stavy následovně: 1 - vynikající (úplný kolaps s perfektní chirurgickou expozicí); 2 - spravedlivý (totální kolaps, ale plíce má stále zbytkový vzduch); 3 - špatná (žádný kolaps nebo částečný kolaps s interferencí při chirurgické expozici).

Respirační hodnocení

Byly dokumentovány parametry plicní mechanické ventilace, oxygenace a kapnografické parametry. Analýza arteriálních krevních plynů byla také provedena během dvouplíční ventilace a po 30 minutách jednoplicní ventilace. Hypoxémie během operace byla definována jako pokles SpO2 pod 90 % v kterémkoli okamžiku během operace.

Pooperační poranění dýchacích cest, bolest v krku a chrapot Po operaci všichni pacienti podstoupili bronchoskopické vyšetření ještě v anestezii k posouzení jejich bronchiálních lézí. Po úspěšné extubaci byla provedena flexibilní laryngoskopie ke zhodnocení potenciálních poranění hlasivek. Výsledky obou vyšetření byly zaznamenány a analyzovány zkušeným ušním, nosním a krčním specialistou. Poranění dýchacích cest byla klasifikována jako zarudnutí, edém nebo hematom.

Pooperační bolest v krku a chrapot byly hodnoceny ihned po vzniku anestezie a 1., 2. a 3. den po operacích. Bolest v krku byla definována jako nepřetržitá bolest v krku a pooperační chrapot byl kategorizován jako změna akustické kvality od předchozího hlasu pacienta (ano nebo ne). Do úplného vyřešení byla prováděna denní kontrolní vyšetření.