Monitorando alterações na esteatose hepática usando parâmetro de atenuação contínua controlada

VISÃO GERAL DO DESENHO DO ESTUDO Para avaliar o uso de PAC contínua para monitorar alterações na gordura hepática ao longo do tempo, precisamos de uma coorte de pacientes com graus variados de redução de gordura hepática. Portanto, inscreveremos pacientes MASLD em um programa de intervenção no estilo de vida. Com este projeto, mediremos PAC original, PAC contínua e MRI-PDFF em todos os pacientes no início do estudo e no mês 6. Conforme descrito na introdução, o MRI-PDFF é um teste não invasivo preciso e confiável para quantificar a gordura hepática e servirá como padrão de referência neste estudo.

5. VISITAS E AVALIAÇÕES CLÍNICAS Visitas clínicas Os pacientes comparecerão a 4 visitas clínicas (triagem, linha de base, mês 3 e mês 6).

Procedimentos na visita de triagem

• Obtenha consentimento informado por escrito
• Verifique a conformidade com os critérios de inclusão e exclusão do estudo
• Registrar histórico médico
• Registre o tabagismo e o consumo de álcool com questionários padrão
• Exame físico
• Exames de sangue, incluindo hemograma completo, tempo de protrombina, teste de função renal e bioquímica hepática (incluindo alanina aminotransferase [ALT], aspartato aminotransferase [AST] e gama-glutamil transpeptidase [GGT]), lipídios, glicose plasmática e HbA1c.
• Antígeno de superfície da hepatite B e anticorpo anti-vírus da hepatite C
• Exame de elastografia transitória controlada por vibração
• Ultrassonografia abdominal à beira do leito. O diagnóstico de fígado gorduroso será baseado na presença de ecotextura hepática brilhante, atenuação profunda do sinal ultrassonográfico e borramento da vasculatura hepática.(19)
• Providencie o exame MRI-PDFF dentro de 1 semana após o exame VCTE. O curto intervalo é para evitar alterações significativas na gordura hepática entre as medições não invasivas da gordura hepática por PAC original, PAC contínua e MRI-PDFF.

Procedimentos na visita inicial

• Verifique a conformidade com os critérios de inclusão e exclusão do estudo com base em resultados laboratoriais adicionais e de ressonância magnética-PDFF
• Documentar novos sintomas e eventos adversos, se houver
• Registre o tabagismo e o consumo de álcool com questionários padrão
• Documente a ingestão alimentar durante um período de 1 semana usando um questionário de frequência alimentar validado localmente(20)
• Preencha o Questionário Internacional de Atividade Física
• Exame físico, incluindo medição da altura corporal do paciente, peso corporal, circunferência da cintura, circunferência do quadril e pressão arterial
• Medição da composição corporal
• Após jejum noturno de pelo menos 8 horas, exames de sangue incluindo hemograma completo, tempo de protrombina, teste de função renal, bioquímica hepática incluindo ALT, AST e GGT, glicemia plasmática, HbA1c, insulina e neuregulina 4.
• e perfil lipídico, incluindo colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) e lipoproteína de baixa densidade (LDL)
• Amostras de soro, plasma e camada leucocitária serão armazenadas por 15 anos para futuros estudos bioquímicos e genéticos (opcional com consentimento separado)

Visita do mês 3

• Documentar novos sintomas e eventos adversos, se houver
• Registre o tabagismo e o consumo de álcool com questionários padrão
• Documente a ingestão alimentar durante um período de 1 semana usando um questionário de frequência alimentar validado localmente(20)
• Preencha o Questionário Internacional de Atividade Física
• Exame físico, incluindo medição da altura corporal do paciente, peso corporal, circunferência da cintura, circunferência do quadril e pressão arterial
• Medição da composição corporal
• Após jejum noturno de pelo menos 8 horas, exames de sangue incluindo hemograma completo, tempo de protrombina, teste de função renal, bioquímica hepática incluindo níveis de ALT, AST e GGT, glicose plasmática, HbA1c, insulina, neuregulina 4 e perfil lipídico incluindo HDL e LDL -colesterol
• Amostras de soro e plasma serão armazenadas por 15 anos para estudos bioquímicos futuros (opcional com consentimento separado)
• Exame de elastografia transitória controlada por vibração

Visita do 6º mês (fim do estudo)

• Documentar novos sintomas e eventos adversos, se houver
• Registre o tabagismo e o consumo de álcool com questionários padrão
• Documente a ingestão alimentar durante um período de 1 semana usando um questionário de frequência alimentar validado localmente(20)
• Preencha o Questionário Internacional de Atividade Física
• Exame físico, incluindo medição da altura corporal do paciente, peso corporal, circunferência da cintura, circunferência do quadril e pressão arterial
• Medição da composição corporal
• Após jejum noturno de pelo menos 8 horas, exames de sangue incluindo hemograma completo, tempo de protrombina, teste de função renal, bioquímica hepática incluindo níveis de ALT, AST e GGT, glicose plasmática, hemoglobina A1c, insulina, neuregulina 4 e perfil lipídico incluindo HDL- e Colesterol LDL
• Amostras de soro e plasma serão armazenadas por 15 anos para estudos bioquímicos futuros (opcional com consentimento separado)
• Ultrassonografia abdominal à beira do leito. O diagnóstico de fígado gorduroso será baseado na presença de ecotextura hepática brilhante, atenuação profunda do sinal ultrassonográfico e borramento da vasculatura hepática.(19)
• Exame de elastografia transitória controlada por vibração
• Organizar exame MRI-PDFF dentro de 1 semana

Programa de modificação do estilo de vida Para produzir uma coorte de pacientes com vários graus de redução da gordura hepática ao longo do tempo, os pacientes participarão de um programa de modificação do estilo de vida liderado por nutricionistas durante 6 meses. Detalhes do programa foram descritos.(6) Todos os pacientes comparecerão às sessões semanais nos primeiros 2 meses e mensalmente nos 4 meses restantes. O programa se concentra na redução da ingestão calórica e no aumento do gasto energético. Na primeira consulta, o nutricionista realizará uma avaliação comportamental completa, incluindo os padrões alimentares e de estilo de vida do paciente, comportamentos específicos relacionados à alimentação, conhecimentos, preocupações e sentimentos. Um peso corporal alvo será definido. Durante as visitas de acompanhamento, o nutricionista revisará o padrão alimentar do paciente e fornecerá recomendações. Cada paciente receberá um plano alimentar individualizado. O componente dietético e o tamanho da porção são baseados nas recomendações da American Dietetic Association, com ênfase em frutas e vegetais, carboidratos moderados, baixo teor de gordura, baixo índice glicêmico e produtos com baixo teor calórico em porções apropriadas. Os pacientes aprenderão técnicas para lidar com situações de risco, como festas e festivais. Além disso, os pacientes serão incentivados a realizar uma combinação de exercícios aeróbicos e treinamento resistido com intensidade e frequência seguindo as Diretrizes de Atividade Física.(21)

Elastografia transitória controlada por vibração A PAC e a rigidez hepática serão medidas por elastografia transitória controlada por vibração (FibroScan, Echosens, Paris, França) por operadores que realizaram pelo menos 500 exames no passado de acordo com o treinamento e instruções do fabricante.(22) Nosso centro está equipado com as máquinas FibroScan 502 Touch e FibroScan 630 Expert. O primeiro é usado para medições originais de PAC, enquanto o segundo é equipado com o software SmartExam e pode ser usado para medições contínuas de PAC. Escolheremos as sondas M ou XL de acordo com a ferramenta de seleção automática de sondas da máquina.

MRI-PDFF Realizaremos MRI-PDFF dentro de 1 semana a partir da visita clínica e exame de elastografia transitória. Usaremos um scanner de corpo inteiro 3T (Achieva TX, Philips Healthcare, Holanda).(23) Usaremos o aparelho de ressonância magnética que pertence à Universidade Chinesa de Hong Kong. Assim, o estudo não afetará o atendimento do hospital. O protocolo usa uma sequência de eco gradiente com um ângulo de inversão baixo para minimizar o viés T1 e adquire vários ecos nos quais os sinais de gordura e água estão dentro ou fora de fase um em relação ao outro. Depois de adquirir os dados em cada eco, um algoritmo estima e corrige os efeitos T2* e calcula o conteúdo de gordura do fígado estimando as densidades de prótons da gordura e da água. O campo de visão das sequências utilizadas cobrirá todo o abdômen, desde o apêndice xifóide até a sínfise púbica, incluindo todo o fígado, pâncreas e todo o tecido adiposo subcutâneo/visceral abdominal. O fígado gorduroso é definido como um conteúdo intra-hepático de triglicerídeos de 5% ou mais. Dois operadores analisarão os resultados do MRI-PDFF (para gordura hepática e pancreática) para garantir uma alta concordância entre observadores. Além disso, uma aquisição sem apneia será realizada da base do crânio até a base da cavidade torácica para medições do pescoço e do tecido adiposo supraclavicular (incluindo tecido adiposo marrom).

Pontuações de esteatose Com base nos parâmetros clínicos e laboratoriais obtidos no início do estudo e no mês 6, calcularemos os escores de esteatose para determinar a presença e resolução de MASLD (Apêndice).

Ultrassonografia abdominal A ultrassonografia abdominal será realizada no mesmo dia da avaliação clínica por hepatologistas ou radiologistas experientes que desconhecem todos os dados clínicos e laboratoriais. O exame será realizado com transdutor de 5 MHz e scanner modo B de alta resolução. Para garantir a consistência entre os locais participantes, usaremos o sistema Hamaguchi para pontuar o fígado para (1) fígado brilhante e contraste de eco hepatorrenal (0-3 pontos), (2) atenuação profunda (0-2 pontos) e (3 ) embaçamento dos vasos (0-1 ponto).(19) Uma pontuação ≥2 tem sensibilidade de 92% e especificidade de 100% para o diagnóstico de MASLD.

Para fins exploratórios, a imagem de atenuação (ATI) durante a ultrassonografia será realizada em cerca de metade dos indivíduos (n = 75). Será usada uma máquina de ultrassom Aplio i800, Canon Medical Systems, Tochigi, Japão. Usando um transdutor convexo de 1 a 8 MHz (i8CX1), o parênquima hepático será avaliado primeiro no modo B para garantir que a caixa de amostragem em forma de leque seja colocada em uma região homogênea, após isso o modo ATI será ativado. Todas as imagens serão obtidas na posição supina e nos planos intercostais com o transdutor perpendicular à pele. Uma caixa de amostragem de aproximadamente 4 x 8 cm será posicionada aleatoriamente no fígado (incluindo o lobo esquerdo), 2 cm abaixo da cápsula durante vários segundos de apneia. Áreas não homogêneas, como grandes vasos e estruturas císticas, são automaticamente excluídas do mapa ATI usando um filtro de remoção de estrutura inerente ao sistema. Assim, mapas de cores ATI homogêneos serão adquiridos tanto quanto possível. Ao evitar cuidadosamente grandes vasos e áreas de artefatos de reverberação, uma região de interesse de 2 x 4 cm para medição será definida dentro da caixa de amostragem do ATI e colocada na porção intermediária da caixa de amostragem para reduzir a variabilidade intra-observador. Coeficiente de atenuação com R2 ≥ 0,92 será considerado como medição válida. Os exames ATI serão realizados em cinco medidas válidas de Coeficiente de Atenuação (dB/cm/MHz), das quais o valor mediano das medidas será utilizado para análise. O tempo estimado de verificação é de 10 minutos.