Monitorowanie zmian w stłuszczeniu wątroby przy użyciu ciągłego kontrolowanego parametru tłumienia

PRZEGLĄD PROJEKTU BADANIA Aby ocenić zastosowanie ciągłego CAP do monitorowania zmian w zawartości tłuszczu w wątrobie w czasie, potrzebujemy kohorty pacjentów z różnym stopniem redukcji tkanki tłuszczowej w wątrobie. Dlatego też zapiszemy pacjentów z MASLD do programu interwencji w zakresie stylu życia. Dzięki temu projektowi będziemy mierzyć pierwotny CAP, ciągły CAP i MRI-PDFF u wszystkich pacjentów na początku badania i w 6. miesiącu. Jak opisano we wstępie, MRI-PDF jest dokładnym i niezawodnym nieinwazyjnym testem służącym do ilościowej oceny zawartości tłuszczu w wątrobie i będzie służyć jako standard odniesienia w tym badaniu.

5. WIZYTY I OCENY KLINIKI Wizyty w klinice Pacjenci odbędą 4 wizyty w klinice (przesiewowe, wyjściowe, 3. i 6. miesiąc).

Procedury podczas wizyty przesiewowej

• Uzyskaj świadomą pisemną zgodę
• Sprawdź zgodność z kryteriami włączenia i wyłączenia z badania
• Zapisz historię medyczną
• Rejestruj palenie i spożycie alkoholu za pomocą standardowych kwestionariuszy
• Badanie lekarskie
• Badania krwi obejmujące pełną morfologię krwi, czas protrombinowy, badanie czynności nerek i biochemię wątroby (w tym aminotransferazę alaninową [ALT], aminotransferazę asparaginianową [AST] i transpeptydazę gamma-glutamylową [GGT]), lipidy, glukozę w osoczu i HbA1c.
• Antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B i przeciwciało przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C
• Badanie elastografii przejściowej kontrolowanej wibracją
• Przyłóżkowe USG jamy brzusznej. Rozpoznanie stłuszczenia wątroby będzie opierać się na obecności jasnej echostruktury wątroby, głębokim tłumieniu sygnału ultradźwiękowego i rozmyciu naczyń wątrobowych.(19)
• Zorganizuj badanie MRI-PDF w ciągu 1 tygodnia od badania VCTE. Krótka przerwa ma na celu uniknięcie znaczących zmian w zawartości tłuszczu wątrobowego pomiędzy nieinwazyjnymi pomiarami tłuszczu wątrobowego za pomocą oryginalnej CAP, ciągłej CAP i MRI-PDF.

Procedury podczas wizyty podstawowej

• Zweryfikować zgodność z kryteriami włączenia i wykluczenia z badania na podstawie dodatkowych wyników badań laboratoryjnych i MRI-PDF
• Dokumentuj nowe objawy i zdarzenia niepożądane, jeśli występują
• Rejestruj palenie i spożycie alkoholu za pomocą standardowych kwestionariuszy
• Dokumentuj spożycie pożywienia przez okres 1 tygodnia, korzystając z lokalnie zatwierdzonego kwestionariusza częstotliwości spożywania posiłków(20)
• Wypełnij Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej
• Badanie fizykalne obejmujące pomiar wysokości i masy ciała pacjenta, obwodu talii, obwodu bioder oraz ciśnienia krwi
• Pomiar składu ciała
• Po całonocnym poszczeniu przez co najmniej 8 godzin należy wykonać badania krwi, w tym pełną morfologię krwi, czas protrombinowy, badanie czynności nerek, biochemię wątroby, w tym ALT, AST i GGT, glukozę w osoczu, HbA1c, insulinę i neuregulinę 4.
• oraz profil lipidowy, w tym cholesterol lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL) i lipoprotein o małej gęstości (LDL).
• Próbki surowicy, osocza i kożuszka leukocytarnego będą przechowywane przez 15 lat do celów przyszłych badań biochemicznych i genetycznych (opcjonalnie za odrębną zgodą)

Wizyta w 3 miesiącu

• Dokumentuj nowe objawy i zdarzenia niepożądane, jeśli występują
• Rejestruj palenie i spożycie alkoholu za pomocą standardowych kwestionariuszy
• Dokumentuj spożycie pożywienia przez okres 1 tygodnia, korzystając z lokalnie zatwierdzonego kwestionariusza częstotliwości spożywania posiłków(20)
• Wypełnij Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej
• Badanie fizykalne obejmujące pomiar wysokości i masy ciała pacjenta, obwodu talii, obwodu bioder oraz ciśnienia krwi
• Pomiar składu ciała
• Po całonocnym poszczeniu przez co najmniej 8 godzin, badania krwi, w tym pełna morfologia krwi, czas protrombinowy, badanie czynności nerek, biochemia wątroby, w tym poziomy ALT, AST i GGT, glukoza w osoczu, HbA1c, insulina, neuregulina 4 i profil lipidowy, w tym HDL i LDL -cholesterol
• Próbki surowicy i osocza będą przechowywane przez 15 lat do przyszłych badań biochemicznych (opcjonalnie za odrębną zgodą)
• Badanie elastografii przejściowej kontrolowanej wibracją

Wizyta w 6 miesiącu (koniec badania)

• Dokumentuj nowe objawy i zdarzenia niepożądane, jeśli występują
• Rejestruj palenie i spożycie alkoholu za pomocą standardowych kwestionariuszy
• Dokumentuj spożycie pożywienia przez okres 1 tygodnia, korzystając z lokalnie zatwierdzonego kwestionariusza częstotliwości spożywania posiłków(20)
• Wypełnij Międzynarodowy Kwestionariusz Aktywności Fizycznej
• Badanie fizykalne obejmujące pomiar wysokości i masy ciała pacjenta, obwodu talii, obwodu bioder oraz ciśnienia krwi
• Pomiar składu ciała
• Po całonocnym poszczeniu przez co najmniej 8 godzin należy wykonać badania krwi, w tym pełną morfologię krwi, czas protrombinowy, badanie czynności nerek, biochemię wątroby, w tym poziomy ALT, AST i GGT, glukozę w osoczu, hemoglobinę A1c, insulinę, neuregulinę 4 i profil lipidowy, w tym HDL i HDL cholesterol LDL
• Próbki surowicy i osocza będą przechowywane przez 15 lat do przyszłych badań biochemicznych (opcjonalnie za odrębną zgodą)
• Przyłóżkowe USG jamy brzusznej. Rozpoznanie stłuszczenia wątroby będzie opierać się na obecności jasnej echostruktury wątroby, głębokim tłumieniu sygnału ultradźwiękowego i rozmyciu naczyń wątrobowych.(19)
• Badanie elastografii przejściowej kontrolowanej wibracją
• Umów się na badanie MRI-PDF w ciągu 1 tygodnia

Program modyfikacji stylu życia W celu stworzenia grupy pacjentów o różnym stopniu redukcji tkanki tłuszczowej w wątrobie w czasie, pacjenci będą uczestniczyć w programie modyfikacji stylu życia prowadzonym przez dietetyków przez 6 miesięcy. Opisano szczegóły programu.(6) Wszyscy pacjenci będą uczestniczyć w sesjach co tydzień przez pierwsze 2 miesiące i co miesiąc przez pozostałe 4 miesiące. Program koncentruje się na zmniejszeniu spożycia kalorii i zwiększeniu wydatku energetycznego. Podczas pierwszej wizyty dietetyk przeprowadzi pełną ocenę zachowania pacjenta, obejmującą sposób odżywiania się i styl życia pacjenta, konkretne zachowania związane z odżywianiem, wiedzę, obawy i uczucia. Zostanie ustalona docelowa masa ciała. Podczas wizyt kontrolnych dietetyk dokona przeglądu schematu żywieniowego pacjenta i przedstawi zalecenia. Każdy pacjent otrzyma indywidualny plan żywieniowy. Skład diety i wielkość porcji opierają się na zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego z naciskiem na produkty owocowo-warzywne, o średniej zawartości węglowodanów, o niskiej zawartości tłuszczu, o niskim indeksie glikemicznym oraz niskokaloryczne w odpowiednich porcjach. Pacjenci będą uczyć się technik radzenia sobie w sytuacjach ryzyka, takich jak imprezy i uroczystości świąteczne. Ponadto pacjenci będą zachęcani do łączenia ćwiczeń aerobowych i treningu oporowego z intensywnością i częstotliwością zgodnie z Wytycznymi dotyczącymi aktywności fizycznej.(21)

Elastografia przejściowa kontrolowana wibracjami CAP i sztywność wątroby będą mierzone za pomocą elastografii przejściowej kontrolowanej wibracjami (FibroScan, Echosens, Paryż, Francja) przez operatorów, którzy wykonali w przeszłości co najmniej 500 badań zgodnie ze szkoleniem i instrukcjami producenta.(22). Nasze centrum wyposażone jest zarówno w maszyny FibroScan 502 Touch jak i FibroScan 630 Expert. Ten pierwszy służy do oryginalnych pomiarów CAP, natomiast drugi, wyposażony w oprogramowanie SmartExam, umożliwia ciągłe pomiary CAP. Sondy M lub XL wybierzemy zgodnie z narzędziem do automatycznego doboru sond w maszynie.

MRI-PDFF W ciągu 1 tygodnia od wizyty w klinice i przejściowego badania elastograficznego wykonamy MRI-PDFF. Będziemy używać skanera całego ciała 3T (Achieva TX, Philips Healthcare, Holandia).(23) Będziemy korzystać z aparatu MRI należącego do Chińskiego Uniwersytetu w Hongkongu. Zatem badanie nie będzie miało wpływu na obsługę szpitala. Protokół wykorzystuje sekwencję echa gradientowego z niskim kątem odwrócenia, aby zminimalizować odchylenie T1 i pozyskuje wiele ech, w których sygnały tłuszczu i wody są względem siebie w fazie lub nie. Po zebraniu danych dla każdego echa algorytm szacuje i koryguje efekty T2* oraz oblicza zawartość tłuszczu w wątrobie, szacując gęstość protonów tłuszczu i wody. Pole widzenia stosowanych sekwencji obejmie cały brzuch od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego, włączając całą wątrobę, trzustkę i całą podskórną/trzewną tkankę tłuszczową brzucha. Stłuszczenie wątroby definiuje się jako wewnątrzwątrobową zawartość triglicerydów wynoszącą 5% lub więcej. Dwóch operatorów przeanalizuje wyniki MRI-PDFF (dla tłuszczu wątrobowego i trzustkowego), aby zapewnić wysoką zgodność między obserwatorami. Dodatkowo zostanie przeprowadzona akwizycja bez wstrzymania oddechu od podstawy czaszki do podstawy klatki piersiowej w celu pomiaru tkanki tłuszczowej szyi i nadobojczykowej (w tym brązowej tkanki tłuszczowej).

Ocena stłuszczenia Na podstawie parametrów klinicznych i laboratoryjnych uzyskanych na początku badania i w 6. miesiącu obliczymy ocenę stłuszczenia w celu określenia obecności i ustąpienia MASLD (Załącznik).

USG jamy brzusznej USG jamy brzusznej zostanie wykonane tego samego dnia co ocena kliniczna przez doświadczonych hepatologów lub radiologów, którzy nie mają dostępu do żadnych danych klinicznych i laboratoryjnych. Badanie zostanie wykonane przy użyciu głowicy 5 MHz i skanera B-mode o wysokiej rozdzielczości. Aby zapewnić spójność między uczestniczącymi ośrodkami, będziemy używać systemu Hamaguchi do oceny wątroby pod kątem (1) jasnego kontrastu wątroby i echa wątrobowo-nerkowego (0-3 punkty), (2) głębokiego tłumienia (0-2 punkty) oraz (3 ) rozmycie naczyń (0-1 pkt.).(19) Wynik ≥2 oznacza 92% czułość i 100% swoistość w diagnostyce MASLD.

W celach eksploracyjnych u około połowy pacjentów (n=75) podczas badania ultrasonograficznego wykonane zostanie obrazowanie tłumienia (ATI). Wykorzystany zostanie aparat USG Aplio i800 firmy Canon Medical Systems Tochigi Japonia. Przy użyciu wypukłego przetwornika o częstotliwości od 1 do 8 MHz (i8CX1) ​​miąższ wątroby zostanie najpierw oceniony w trybie B, aby upewnić się, że pudełko do pobierania próbek w kształcie wachlarza jest umieszczone w jednorodnym obszarze, następnie zostanie aktywowany tryb ATI. Wszystkie obrazy będą wykonywane w pozycji leżącej oraz w płaszczyznach międzyżebrowych, z głowicą prostopadle do skóry. Pudełko do pobierania próbek o wymiarach około 4 x 8 cm zostanie losowo umieszczone w wątrobie (łącznie z lewym płatem), 2 cm poniżej torebki na kilka sekund wstrzymywania oddechu. Obszary niejednorodne, takie jak duże naczynia i struktury torbielowate, są automatycznie wykluczane z mapy ATI przy użyciu filtru usuwania struktur nieodłącznych od systemu. W ten sposób zostanie uzyskane możliwie najwięcej jednorodnych map kolorów ATI. Poprzez ostrożne unikanie dużych naczyń i obszarów artefaktów pogłosu, w polu próbkowania ATI zostanie ustawiony obszar zainteresowania pomiarem o wymiarach 2 x 4 cm i umieszczony w jego środkowej części, aby zmniejszyć zmienność wewnątrz obserwatora. Współczynnik tłumienia przy R2 ≥ 0,92 będzie uważany za ważny pomiar. Badania ATI zostaną wykonane w pięciu ważnych pomiarach współczynnika tłumienia (dB/cm/MHz), z których do analizy zostanie wykorzystana mediana wartości pomiarów. Szacowany czas skanowania wynosi 10 minut.