Monitoramento de resultados de rotina e terapia informada por feedback na Itália (FIT-ITALY)

- Fundos:

A monitorização de resultados de rotina (ROM), incluindo o feedback, tem as suas raízes no paradigma da evidência baseada na prática, particularmente na investigação centrada no paciente. A administração de medidas de resultados, quer de forma contínua ou em intervalos regulares, como forma de verificar o progresso e informar a tomada de decisões sobre o tratamento, pode produzir um efeito de melhoria, além dos efeitos produzidos pelas terapias psicológicas padrão. ROM tem sido referido por vários termos, mas todos eles contêm recursos que podem ser agrupados em três etapas sequenciais: (i) coleta de dados do paciente de maneira regular e estruturada; (ii) fornecer os dados ao terapeuta e, em muitas ocasiões, também ao paciente; e (iii) quando apropriado, ajustar o processo ou foco da terapia à luz do feedback que surgiu. Estas três etapas foram apresentadas como um modelo transteórico de cuidados baseados em medições - Coletar, Compartilhar, Agir - enquanto uma definição de ROM que captura essas três etapas a descreve como a implementação de medidas padronizadas, geralmente sessão por sessão, para orientar a decisão clínica. fazer, monitorar o progresso do tratamento e indicar quando a modificação funcional do tratamento é necessária. A ROM tem sido apresentada como uma prática relativamente simples baseada em evidências que o clínico pode adicionar a qualquer tipo de psicoterapia sem exigir alterações nessa psicoterapia. O uso de ROM e feedback nos cuidados de rotina tem sido recomendado há muito tempo. Um recente comité consultivo defendeu directrizes de prática profissional que se concentrem em cuidados e feedback baseados em medições. Essas diretrizes incluem uma declaração de que os terapeutas devem realizar avaliações regulares do processo e dos resultados do tratamento, incorporando essas informações na colaboração contínua com os pacientes. As organizações científicas internacionais são chamadas a utilizar cada vez mais a Terapia Informada por Feedback (FIT) e o uso de ROM, para avaliar resultados, informar metas, objectivos e monitorizar o progresso individual e orientar decisões sobre cuidados individuais, tratamento ou planos de serviços. A utilização do ROM também é apoiada pelo Roteiro para a Investigação em Saúde Mental na Europa. Além disso, os decisores políticos nacionais e os organismos reguladores de alguns países tornaram obrigatória a medição dos resultados do tratamento.

A ROM tem sido amplamente adotada em diversas modalidades terapêuticas para adultos, por exemplo, em terapia psicodinâmica, terapia de casais e terapia de grupo, bem como para problemas específicos, como abuso de substâncias e em ambientes juvenis. É uma abordagem panteórica e, como método terapêutico, combina elementos de supervisão, avaliação contínua e garantia de qualidade geral.

Além das considerações sobre os efeitos e benefícios da ROM, há também um componente relevante de mudança substancial na prática da atividade profissional no projeto devido à introdução da tecnologia digital. Embora exista consenso na comunidade científica de que o digital pode ser benéfico para os profissionais, da mesma forma, as evidências indicam que tais benefícios ocorrem sob diversas condições, incluindo a integração eficaz destas tecnologias na prática diária. Neste cenário, a posse e desenvolvimento de competências adequadas na utilização de ferramentas digitais assume um papel central.

Igualmente central para a implementação de ROM com suporte digital é a usabilidade da tecnologia digital, que será testada por meio de experiência especial e questionários de usabilidade tanto do lado do paciente quanto do terapeuta. A usabilidade também será avaliada por meio de entrevistas direcionadas com uma subamostra de psicoterapeutas, seguindo o rastro de questionários de usabilidade de tecnologia validados e analisados ​​​​por meio de análise temática.

Pelas razões expressas até agora, o seguinte projeto de pesquisa "OutProFeed - Itália: Monitoramento de resultados de rotina e terapia informada por feedback na Itália: 1º estudo RCT italiano em grande população" é de fundamental interesse científico e clínico. Ele não apenas representa o primeiro ensaio clínico randomizado (ECR) italiano para avaliar a eficácia da psicoterapia informada por feedback (FIT) na melhoria dos resultados de saúde mental e dos processos de psicoterapia dos pacientes, mas também obteve financiamento PRIN 2022 do Ministério da Universidade e Pesquisa.

-Objetivos e objetivos: O objetivo principal deste estudo é conduzir o primeiro ensaio clínico randomizado italiano para avaliar a eficácia da psicoterapia informada por feedback na melhoria dos resultados de saúde mental do paciente e dos processos de psicoterapia. Para atingir esse objetivo, após a administração de algumas baterias de questionários no início do estudo (T0) a terapeutas e pacientes, os psicoterapeutas previamente recrutados e seus pacientes serão designados aleatoriamente para uma das três condições: (i) tratamento usual (TAU) em que terapeutas e os pacientes prosseguem com a psicoterapia como fariam normalmente, (ii) monitoramento de processos e resultados (OPM), no qual os pacientes concluirão as medidas de processos e resultados relacionadas a cada sessão de psicoterapia, mas os terapeutas receberão feedback "básico" sem Ferramentas de Apoio Clínico sobre essas medidas, eles usarão a plataforma Mindy como prontuário médico e não receberão treinamento específico sobre FIT (iii) monitoramento de processos e resultados com feedback (OPM-F) em que os pacientes concluirão medidas de processos e resultados relacionados a cada sessão e os terapeutas receberão feedback sobre o progresso do paciente e as experiências do paciente na aliança terapêutica. Os terapeutas na condição (iii) receberão formação específica sobre os procedimentos e técnicas inerentes à terapia informada por feedback (FIT), durante a fase de intervenção (duração 15 sessões) o Sistema de Apoio Clínico em FIT irá orientá-los na aplicação clínica dos procedimentos. Além disso, receberão supervisão mensal (durante três meses) apta a fornecer suporte clínico contínuo em FIT e ROM, com discussão prática dos casos clínicos mais difíceis e possíveis soluções a serem implementadas na terapia. Os terapeutas não terão conhecimento do procedimento de randomização para reduzir preconceitos e preconceitos. Para avaliar os resultados, o sofrimento psicológico será medido antes de cada sessão e a gravidade dos sintomas no início, no final do tratamento (definido na sessão número 15, até 6 meses) e três meses depois (acompanhamento). Para avaliar o processo em psicoterapia, o nível de aliança terapêutica será avaliado após cada sessão. Para dar conta do impacto da propensão e habilidades individuais para ferramentas digitais, será considerado um agrupamento de terapeutas realizado em dados coletados em T0 com o objetivo de criar 'perfis distintos' e respondentes não sobrepostos em relação às variáveis ​​​​medidas. Os terapeutas envolvidos no estudo (em todas as condições) após concordarem com as condições do estudo, serão apresentados à utilização da plataforma digital Mindy (receberão um manual de utilização) e às suas funcionalidades (um manual de utilização com especificações técnicas será será enviado aos participantes e será organizado treinamento ad hoc sobre seu uso, recusado de acordo com as condições experimentais: TAU (uso do prontuário médico em modo BASIC, sem feedback e sem monitoramento rotineiro de resultados, portanto apenas para facilitar a administração padrão de questionários através MINDY e incentivar a utilização “simples” do registo médico com possibilidade de consulta também online); OPM (utilização completa do MINDY mas sem possibilidade de Ferramentas de Apoio Clínico no Feedback); OPM-F (utilização integral do MINDY com Suporte Clínico anexo Ferramentas de feedback e supervisão), conforme refletido no desenho da pesquisa.

Além disso, os terapeutas que fazem parte da condição OPM-F receberão, após a fase de randomização, treinamento específico sobre terapia informada por feedback (FIT) e utilizarão a plataforma com todas as informações referentes ao feedback, além de receberem supervisão mensal com o treinador especializado em FIT. As outras duas condições serão colocadas em “lista de espera” e receberão treinamento/supervisão posteriormente à fase experimental. As Ferramentas de Apoio Clínico oferecerão alertas digitais que indicarão no painel as condições definidas como “Não no caminho certo”, ou seja, pacientes que não respondem bem à terapia ou que estão piorando em algum aspecto (resultados ou aliança terapêutica). As pontuações no questionário CORE-10 que piorarem significativamente em pelo menos 6 (Índice de Mudança Confiável) serão sinalizadas e um sistema de suporte clínico será fornecido para ajudar o terapeuta a gerenciar a situação clínica com gráficos e perguntas específicas. As pontuações do Working Alliance Inventory-C serão sinalizadas com um alerta com a seguinte justificativa: (i) Nas cinco primeiras sessões, será utilizado o método descrito, no qual são utilizadas as médias do paciente (sessão por sessão) no WAI e a possibilidade do risco de quebra é diminuído com indicações de nível; se a diferença entre as médias (sessão a sessão) estiver entre (-0,25 e +n) haverá um ICT estável, se a diferença estiver entre (-0,26 e -1) haverá um risco moderado de ruptura , enquanto que com queda de um ponto ou mais entre as duas médias (por uma ou mais sessões consecutivas) haverá alerta de risco de ruptura grave. (ii) Em vez disso, nas sessões seguintes (sexta a décima quinta), será utilizado o método descrito, que envolve o uso de uma abordagem idiográfica, baseada na "média móvel" individual do paciente, ou seja, uma média atualizada após cada avaliação feita e que também leva em conta as cinco avaliações anteriores. Nesse caso, o risco de colapso é representado por alterações na pontuação total do ICT do paciente individual, com a justificativa de usar desvios padrão da média, como indicador funcional: Se a pontuação for inferior em pelo menos 1,5 (d.s) há será um alerta moderado, 2 d.s será grave. Um retorno dentro de 2-3 sessões aos níveis pré-risco de ruptura (moderado ou grave), ou seja, aumento nas pontuações com aumento da média em pelo menos +1,5/+2 d.s indicará resolução da ruptura.

A gestão e administração das ferramentas estarão disponíveis na plataforma nas três condições, sendo detalhadas as diferenças entre as três condições. As sessões de terapia serão virtuais, em plataforma virtual gerenciada e integrada pela plataforma ou ao vivo (conforme necessidade do terapeuta). A decisão entre sessão virtual vs. presencial será investigada por meio de entrevistas com terapeutas na fase de acompanhamento, a fim de reunir motivadores que levem à escolha. Em ambos os casos, a plataforma será utilizada para gerenciamento de sessões e pacientes e para administração dos instrumentos de forma informatizada.

Hipóteses Primárias.

Pacientes cujos terapeutas estavam na condição OPM-F terão melhores resultados em termos de redução na gravidade dos sintomas antes e seis meses após o tratamento do que pacientes de terapeutas na condição OPM e na condição TAU.

Pacientes cujos terapeutas estavam na condição OPM-F terão melhores resultados em termos de diminuição do desconforto de sessão para sessão do que pacientes de terapeutas na condição OPM e na condição TAU.

Pacientes de terapeutas na condição OPM terão melhores resultados em termos de redução da gravidade dos sintomas antes e três meses após o tratamento do que pacientes e terapeutas na condição TAU.

Pacientes cujos terapeutas estavam na condição OPM terão melhores resultados em relação à diminuição do desconforto de sessão para sessão do que terapeutas na condição TAU.

Pacientes de terapeutas na condição OPM-F relatarão maiores aumentos na aliança terapêutica ao longo das sessões de terapia do que pacientes nas condições OPM e TAU.

Pacientes de terapeutas na condição OPM apresentarão um aumento maior na aliança terapêutica durante as sessões de terapia do que pacientes na condição TAU.

-Participantes e instrumentos:

Residentes de Psicoterapia e/ou Psicoterapeutas:

180 a 350 serão recrutados.

Critérios para inclusão de terapeutas:

Terapeutas com pós-graduação regular MIUR em psicoterapia (https://www.miur.it/ElencoSSPWeb/), em prática ativa; e/ou psicoterapeutas que estejam pelo menos no terceiro ano serão selecionados.

Não haverá restrições quanto ao tipo de psicoterapia utilizada pelos profissionais recrutados (o único critério de inclusão é que seja psicoterapia para um problema de saúde mental).

Medidas:

Questionários demográficos construídos para terapeutas e pacientes (ou seja, idade, sexo, estado civil, habilitações literárias, dados de contacto que são recolhidos na plataforma MINDY após o procedimento de registo digital do terapeuta e dos pacientes afins.

Esses dados são registrados e armazenados mediante acordo entre profissionais e pacientes com a plataforma MINDY e a Universidade de Bergamo.

Bateria de questionários para Terapeutas*:

Anexo:

Versão italiana da Escala de Experiências em Relacionamentos Próximos (ECR12). A versão italiana do ECR-12 é uma medida de auto-relato de apego aos parceiros. O ECR-12 mede duas dimensões do apego aos parceiros, o apego evitativo (6 itens) e o apego ansioso (6 itens). Um exemplo de item é “Tenho medo de ser abandonado” (1= Discordo totalmente; 7 = Concordo totalmente).

Mentalização:

A versão italiana do The Reflective Functioning Questionnaire-8 (RFQ-8) é uma breve medida de autorrelato do funcionamento reflexivo (ou seja, a capacidade de compreender os estados mentais de si mesmo e dos outros) que supostamente captura diferenças individuais em hipo e hipermentalização. O RFQ-8 inclui oito itens que formam as duas subescalas “certeza sobre os estados mentais” (RFQ_C) e “incerteza sobre os estados mentais” (RFQ_U). Avaliado em uma escala Likert de 7 pontos, variando de 1 (discordo totalmente) a 1 (discordo totalmente).

A versão italiana da Multitheoretical List of Therapeutic Interventions-Therapists Version (MULTI30) é um instrumento breve, válido e confiável que é usado para avaliar as percepções de pacientes e terapeutas sobre o uso de intervenções e técnicas das principais abordagens terapêuticas. Cada item é avaliado em uma escala Likert de 5 pontos.

Confiança Epistêmica:

A versão italiana do Questionário Epistêmico de Confiança, Desconfiança e Credulidade (ETMCQ) é um questionário de autorrelato composto por 15 itens que avalia a confiança epistêmica, desconfiança e credulidade em relação à comunicação ou conhecimento comunicado; A confiança epistêmica refere-se a uma atitude adaptativa em circunstâncias sociais relativamente benignas, nas quais o indivíduo está seletiva e apropriadamente aberto a oportunidades de aprendizagem social no contexto dos relacionamentos. A desconfiança epistêmica reflete a tendência de tratar qualquer fonte de informação como não confiável ou maliciosa, buscando evitar ser influenciado pela comunicação de terceiros. A credulidade epistémica refere-se a uma acentuada falta de vigilância e discriminação, sinalizando uma falta geral de clareza sobre a posição de alguém e resultando em vulnerabilidade à desinformação e potencial risco de exploração. Pontuações mais altas indicam maior presença do traço relativo para cada fator.

Aliança Terapêutica:

The Working Alliance Inventory-Short Revised - Therapist Version (WAI-SR-T) O Working Alliance Inventory-SR-T (WAI-SR-T) é a versão resumida de 12 itens dos módulos do terapeuta do WAI. Mede o vínculo emocional do terapeuta e o nível de concordância com as tarefas e objetivos da terapia. Cada item é avaliado em uma escala Likert de 5 pontos, de 1 nunca a 5 sempre. A fiabilidade e validade do WAI-SR-T têm sido repetidamente apoiadas numa vasta gama de estudos. A versão italiana do WAI-SR-T foi utilizada no presente estudo.

Bateria de questionários para Terapeutas relacionados ao uso do digital**:

(com distinção entre questionários a entregar em t0 (*), t1 (**), t2 (***))

Intensidade de uso de tecnologias digitais na prática psicoterapêutica*

O questionário “Intensidade de uso de tecnologia digital na prática psicoterapêutica” pesquisa a frequência com que os psicoterapeutas utilizam tecnologias digitais em sua prática. Esta pesquisa inclui duas métricas principais: primeiro, a frequência das sessões de aconselhamento online, medida em uma escala Likert de 5 pontos que varia de “Nenhuma sessão é realizada online” a “Quase todas as sessões foram realizadas online [em vez de pessoalmente]”. Em segundo lugar, a intensidade de utilização das principais tecnologias digitais na prática profissional (Registo Clínico Digital de Psicoterapia, Plataformas dedicadas à comunicação psicoterapeuta-paciente, Plataformas de Telemedicina/Telepsicoterapia, Plataformas de Gestão de Agendas/Marcações, E-mail para comunicação paciente, WhatsApp ou aplicações similares para comunicação com o paciente, redes sociais (por ex. divulgação de conteúdos relacionados com a sua profissão ou promoção da sua atividade profissional), Plataformas de elearning para formação/atualização contínua, Software para gestão administrativa/contábil) utilizando uma escala Likert separada de 5 pontos que varia de “Nunca” a “Diariamente”.

Prescrição ou recomendação real de aplicativos de saúde mental*. O questionário captura se no ano passado o terapeuta recomendou aplicativos de saúde mental de vários tipos (aplicativos para rastrear sintomas ou estados psicológicos (diário de humor, estados de ansiedade, etc.), aplicativos para acompanhar o diário de um paciente, aplicativos para apoiar adesão terapêutica, Apps para relaxamento e mindfulness, Apps para apoio à gestão de dependências, Serious Games, Apps para recolha de PREMs/PROMs, Terapias Digitais (tratamentos digitais clinicamente validados).

Competências técnicas relacionadas ao digital na prática profissional*. O questionário sobre “Competências técnicas relacionadas com o digital na prática profissional” deriva do trabalho de Jarva, especificamente no “Fator 3: Competência em tecnologias de informação e comunicação (TIC)”. Utiliza uma escala Likert de 4 pontos para medir o nível de concordância dos entrevistados com diversas afirmações relacionadas com a sua competência na utilização de ferramentas digitais e Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC) na sua prática.

Competências éticas relacionadas ao digital na prática profissional* O questionário sobre "Competência ética relacionada ao digital na prática profissional" é derivado do Jarva, especificamente da seção "Fator 5: Competência ética relacionada a soluções digitais". Tal como no questionário anterior, é utilizada uma escala Likert de 4 pontos para avaliar o nível de concordância entre os respondentes. O objetivo é avaliar competências relacionadas às questões éticas decorrentes do uso de tecnologias digitais na prática psicoterapêutica.

Propensão para integrar tecnologias digitais na prática clínica* O questionário sobre "Propensão para integrar tecnologias digitais na prática clínica" investiga até que ponto os psicoterapeutas estão dispostos e inclinados a incorporar tecnologias digitais na sua prática. Também foi adaptado do Jarva, com referência ao “Fator 2: Soluções digitais como parte do trabalho”. Novamente, é utilizada uma escala Likert de 4 pontos.

Net Promoter Score (NPS)**, *** O Net Promoter Score mede a probabilidade de os terapeutas recomendarem uma plataforma digital específica aos seus colegas. Utiliza uma escala de 1 (baixa probabilidade de recomendação) a 10 (alta probabilidade), avaliando assim a satisfação e a fidelidade dos utilizadores à plataforma. É um índice útil para estimar o grau de “recepção” e impacto de tais ferramentas no contexto profissional.

Questionário de usabilidade do sistema pós-estudo (PSSUQ)**, *** O Questionário de usabilidade do sistema pós-estudo, desenvolvido por Lewis, fornece feedback detalhado sobre a experiência do usuário com o MINDY após o uso. Usando uma escala Likert de 1 a 7, os terapeutas avaliam as declarações quanto à satisfação geral, facilidade de uso, eficiência e clareza das informações. O PSSUQ é útil na identificação de áreas a melhorar, garantindo que o sistema seja funcional e de fácil utilização.

Bateria de questionários para Pacientes**:

(Será administrado em T0, T2 e no acompanhamento após 3 meses). Notas: T0= Linha de base, T1= Após a décima sessão, T2= Fim do tratamento, Acompanhamento: Seis meses após o término do tratamento.

A versão italiana da Escala de Eventos Adversos na Infância PhillyACES-Filadélfia; é uma medida de 10 itens usada para medir traumas infantis. O questionário avalia 10 tipos de traumas infantis medidos no estudo ACE. Cinco são pessoais: abuso físico, abuso verbal, abuso sexual, negligência física e negligência emocional. Cinco estão relacionados com outros familiares: um progenitor alcoólatra, uma mãe vítima de violência doméstica, um familiar preso, um familiar com diagnóstico de doença mental e o desaparecimento de um progenitor por divórcio, morte ou abandono.

A versão italiana da Escala de Experiências em Relacionamentos Próximos (descrita acima); A versão italiana da escala de Transtorno de Ansiedade Generalizada (GAD-7) é um instrumento de triagem de autorrelato de 7 itens para avaliação do transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Cada item é avaliado em uma escala Likert de 4 pontos (0 = “Nada” a 3 = “Quase todos os dias”), com pontuações mais altas refletindo maior gravidade do TAG. Especificamente, pontuações de 0 a 4 indicam ansiedade mínima, 5 a 9 indicam ansiedade leve, 10 a 14 indicam ansiedade moderada e 15 a 21 indicam ansiedade grave.

A versão italiana do Patient Health Questionnaire; (PHQ-9) é um instrumento de autorrelato de 9 itens que avalia sintomas de depressão. Cada item é avaliado em uma escala Likert de 4 pontos (de 0 = “Nada” a 3 = “Quase todos os dias”), com pontuações mais altas indicando maior gravidade da depressão. Especificamente, pontuações de 0 a 4 indicam ausência de sintomas depressivos, 5 a 9 depressão leve, 10 a 14 depressão moderada, 15 a 19 depressão moderadamente grave e 20 a 27 depressão grave.

A versão italiana do Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-10) é uma medida curta de 10 itens para explorar o sofrimento psicológico desenvolvida para monitorar resultados em ambientes clínicos. O CORE-10 é uma versão abreviada do CORE-OM de 34 itens. Possui três domínios: i) problemas: depressão (2 itens), ansiedade (2 itens), físico (1 item) e trauma (1 item); ii) funcionamento: funcionamento geral (1 item), funcionamento social (1 item) e relacionamentos próximos (1 item); e iii) risco: consigo mesmo (1 item). Além disso, dois itens (ou seja, o item 2, “Senti que tinha alguém a quem recorrer para me apoiar quando precisei” e o item 3, “Senti-me capaz de me adaptar em caso de dificuldade”) são formulados positivamente e, portanto, são classificação reversa. Os itens são avaliados em uma escala do tipo Likert de 5 pontos (de 0 = nunca a 4 = a maior parte ou todo o tempo) e pontuações totais mais altas (ou seja, a soma de todos os itens, variando de 0 a 40) indicam maior angústia.

A versão italiana do Working Alliance Inventory-Short Revised-Client Version (WAI-SR-C). O Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SR-C) é a versão resumida de 12 itens dos módulos de pacientes do WAI. Mede o vínculo emocional dos pacientes e seu nível de concordância com as tarefas e objetivos da terapia terapêutica. Cada item é avaliado em uma escala Likert de 5 pontos, de 1 nunca a 5 sempre. A fiabilidade e validade do WAI-SR-C têm sido repetidamente apoiadas numa vasta gama de estudos.

Após a 10ª sessão (T1;versão Terapeuta e versão paciente). A versão italiana da Lista Multiteórica de Intervenções Terapêuticas (MULTI30; Solomonov et al., 2019) é um instrumento breve, válido e confiável usado para avaliar as percepções de pacientes e terapeutas sobre o uso de intervenções e técnicas das principais abordagens terapêuticas . Cada item é avaliado em uma escala Likert de 5 pontos.

Instrumentos adicionais (sessão por sessão) para condições OPM e OPM-F.

Pré-sessão (para pacientes):

Notas: Será administrado antes de CADA sessão apenas nas condições OPM e OPM-F.

CORE-10: Resultados Clínicos na avaliação de rotina.

Pós-sessão: (para terapeutas e pacientes):

Notas: Será administrado após cada sessão apenas nas condições OPM e OPM-F (após a segunda sessão).

Inventário da Aliança WAI-Sessão; (Versão para terapeutas e pacientes).

Procedimento O estudo será realizado sujeito à aprovação do Conselho de Revisão Institucional do Departamento de Ciências Humanas e Sociais da Universidade de Bérgamo.

Antes de prosseguir com o preenchimento da bateria de questionários, o participante será solicitado a revisar o termo de consentimento livre e esclarecido. A divulgação descreverá o seguinte:

• a natureza e o propósito do estudo;
• as medidas do estudo;
• a duração do estudo;
• a opção dos participantes não consentirem com a participação e a opção de desistir do estudo a qualquer momento;
• a forma como os dados serão tratados, os quais serão mantidos em sigilo, não sendo compartilhados com ninguém externo à equipe da pesquisa; e

Análise Estatística

Plano de Análise de Dados:

Para testar as hipóteses primárias, modelos hierárquicos de efeitos mistos de 3 níveis serão usados ​​com medidas repetidas de sofrimento psicológico, gravidade dos sintomas ou valores de aliança terapêutica no nível 1 do modelo, aninhados em pacientes no nível 2 e terapeutas no nível 3. Estudo condições (OPM-F, OPM, TAU) serão codificadas com variáveis ​​"fictícias" e modeladas no nível 3. Os investigadores usarão a estimativa de máxima verossimilhança completa e permitirão que todos os parâmetros variem (eles serão tratados aleatoriamente). Os dados úteis para agrupamento no que diz respeito à propensão e competências digitais serão analisados ​​utilizando uma análise de agrupamento em duas etapas (agrupamento hierárquico e K-means). As variáveis ​​latentes serão identificadas e reduzidas através de uma Análise de Componentes Principais.

Dados ausentes:

Os investigadores usarão dados de pós-tratamento e acompanhamento de todos os pacientes que interromperam o tratamento, quando possível. As análises de dados serão realizadas com o intuito de tratar a amostra. (intenção de tratar, ITT), que parece ser o padrão ouro para ensaios clínicos randomizados. Na análise ITT, os dados de todos os indivíduos inicialmente inscritos num ensaio clínico são incluídos nas análises estatísticas e analisados ​​de acordo com o grupo ao qual foram originalmente atribuídos, independentemente do tratamento (se houver) que receberam. Este método permite ao pesquisador tirar conclusões precisas (imparciais) sobre a eficácia de uma intervenção. Este método preserva as vantagens da randomização, que não podem ser assumidas quando se utilizam outros métodos de análise. Os investigadores avaliarão o impacto dos dados ausentes com modelos de mistura de padrões (PMM). A modelagem de efeitos mistos com estimativa de máxima verossimilhança estimará parâmetros confiáveis ​​com dados perdidos aleatórios. Se necessário, os investigadores controlarão padrões de dados ausentes significativos.