Anomalias das artérias coronárias por tomografia computadorizada em crianças com doença coronariana

As doenças cardíacas congênitas (DCC) constituem um importante espectro de doenças pediátricas, causando morbidade e mortalidade significativas. Devido à embriologia inter-relacionada do coração e ao desenvolvimento das artérias coronárias, existe uma grande variabilidade nos padrões das artérias coronárias em pacientes com doença coronariana [1].

O espectro de anomalias das artérias coronárias varia de achados benignos/incidentais a morbidade cardíaca significativa na infância ou aumento do risco de morte súbita cardíaca na infância ou adolescência [2]. Anormalidades podem ser encontradas na origem, curso e tamanho da artéria coronária ou no número de vasos. Anomalias isoladas de origem arterial coronariana, naqueles sem cardiopatia estrutural, tiveram incidência estimada de 0,7% [3]. As anomalias das artérias coronárias têm maior incidência em crianças com cardiopatia congênita, variando de uma incidência de 5% naquelas com coarctação [4] a 7% na tetralogia de Fallot [5] e até 37% em fisiologias de ventrículo único [6 ]. A identificação dessas anomalias tornou-se uma parte importante da avaliação pré-operatória para evitar lesões inadvertidas e demonstrou ser efetivamente diagnosticada com técnicas modernas de TC em comparação com a visualização cirúrgica e a angiografia por cateter [6,7]. O sistema de origem e ramificação da artéria coronária é de grande ajuda para os cirurgiões que dedicam seus esforços ao tratamento de cardiopatias congênitas [8].

A imagem da artéria coronária em crianças é frequentemente desafiadora devido ao tamanho pequeno, às altas frequências cardíacas e aos artefatos de movimento da pulsação cardíaca, da respiração e dos próprios pacientes, o que resulta em dificuldades técnicas ou de procedimento [9].

As modalidades de imagem para avaliação das artérias coronárias em crianças incluem ecocardiografia, angiografia invasiva convencional, ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC). A ecocardiografia transtorácica é amplamente utilizada como abordagem de imagem primária. No entanto, é prejudicado pela sua capacidade limitada de caracterizar completamente a anatomia coronária, pelas janelas acústicas deficientes e pela dependência do operador [10].

A ressonância magnética (RM) também fornece informações sobre a anatomia e função cardíaca, permitindo imagens tridimensionais da artéria coronária sem o uso de radiação ionizante. No entanto, é prejudicada pelo longo tempo de aquisição, exigindo cooperação prolongada do paciente, o que pode não ser possível em crianças sem anestesia geral e pela resolução espacial limitada que dificulta a avaliação coronariana além da avaliação de origem [11].

A angiografia por tomografia computadorizada (TC) é frequentemente a modalidade diagnóstica de primeira linha de escolha para imagens não invasivas das artérias coronárias em adultos e crianças. A TC é adquirida rapidamente e pode ser realizada no contexto de múltiplos dispositivos de suporte. Comparada à ressonância magnética cardíaca e à ecocardiografia transtorácica, a TC oferece excelente resolução espacial com visualização superior de todo o trajeto das artérias coronárias [12].

Avanços recentes na tecnologia de tomografia computadorizada permitiram reduções dramáticas na dose de radiação, mantendo a excelente resolução espacial que permite avaliação anatômica detalhada [13].

As anomalias das artérias coronárias em crianças podem ser congênitas ou adquiridas. As anomalias congênitas incluem um grupo complexo de distúrbios que ocorrem como condições isoladas ou no espectro das doenças cardíacas congênitas. As anomalias coronárias adquiridas são principalmente secundárias à doença de Kawasaki ou à cirurgia quando o reparo da doença cardíaca congênita envolve manipulação coronária. Evidências crescentes apoiam o papel da TC em geral na avaliação coronariana desses pacientes [14,15]. As anomalias da artéria coronária são agrupadas em quatro subtipos, ou seja, anomalias de origem e curso, anomalias intrínsecas das coronárias, anomalias de terminação e vasos anastomóticos anômalos [16]. As anomalias das artérias coronárias são mais comuns em pacientes com doença cardíaca congênita. Mesmo quando clinicamente irrelevantes, essas lesões podem tornar-se importantes, pois podem afetar o reparo cirúrgico. A imagem inequívoca das artérias coronárias é, portanto, obrigatória nesta situação e, especialmente quando a ecocardiografia não é conclusiva, a TC deve ser utilizada para evitar procedimentos invasivos desnecessários, mesmo no período neonatal. As condições mais comuns a serem consideradas neste cenário incluem tetralogia de Fallot e (dextro)transposição das grandes artérias[17].