Anomalie tętnic wieńcowych w badaniu CT u dzieci z CHD

Wrodzone wady serca (CHD) stanowią ważne spektrum chorób pediatrycznych powodujących znaczną zachorowalność i śmiertelność. Ze względu na wzajemnie powiązaną embriologię serca i rozwój tętnic wieńcowych u pacjentów z CHD występuje duża zmienność w obrazie tętnic wieńcowych [1].

Spektrum anomalii w tętnicach wieńcowych obejmuje zmiany łagodne/przypadkowe, aż do znacznych powikłań kardiologicznych w okresie niemowlęcym lub zwiększonego ryzyka nagłej śmierci sercowej w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania [2]. Nieprawidłowości można stwierdzić w pochodzeniu, przebiegu i wielkości lub liczbie naczyń wieńcowych. Szacunkowa częstość występowania izolowanych anomalii pochodzenia wieńcowego u osób bez strukturalnej choroby serca wynosi 0,7% [3]. Anomalie tętnic wieńcowych częściej występują u dzieci z wrodzoną wadą serca i wahają się od 5% u dzieci z koarktacją [4] do 7% w przypadku tetralogii Fallota [5] i do 37% w przypadku fizjologii pojedynczej komory [6 ] Identyfikacja tych anomalii stała się ważną częścią oceny przedoperacyjnej w celu uniknięcia niezamierzonych obrażeń i wykazano, że można ją skutecznie zdiagnozować za pomocą nowoczesnych technik tomografii komputerowej w porównaniu z wizualizacją chirurgiczną i angiografią cewnikową [6,7]. Układ odjścia i rozgałęzienia tętnic wieńcowych jest bardzo pomocny dla chirurgów, którzy poświęcają swój wysiłek leczeniu wrodzonych wad serca [8].

Obrazowanie tętnic wieńcowych u dzieci często stanowi wyzwanie ze względu na ich mały rozmiar, wysoką częstość akcji serca i artefakty ruchowe wynikające z pulsacji serca, oddychania i samego pacjenta, co powoduje trudności techniczne lub proceduralne [9].

Metody obrazowania służące do oceny tętnic wieńcowych u dzieci obejmują echokardiografię, konwencjonalną inwazyjną angiografię, rezonans magnetyczny (MRI) i tomografię komputerową (CT). Echokardiografia przezklatkowa jest szeroko stosowana jako podstawowa metoda obrazowania. Jednakże jego skuteczność jest ograniczona ze względu na ograniczoną zdolność do pełnego scharakteryzowania anatomii naczyń wieńcowych, słabe okna akustyczne oraz zależność od operatora [10].

Rezonans magnetyczny (MRI) dostarcza również informacji na temat anatomii i czynności serca, umożliwiając trójwymiarowe obrazowanie tętnic wieńcowych bez użycia promieniowania jonizującego. Jednakże badanie to utrudnia długi czas akwizycji wymagający długotrwałej współpracy pacjenta, co może nie być możliwe w dzieci bez znieczulenia ogólnego i ograniczoną rozdzielczość przestrzenną, co utrudnia ocenę wieńcową w stopniu wykraczającym poza ocenę pochodzenia [11].

Angiografia tomografii komputerowej (CT) jest często metodą diagnostyczną pierwszego rzutu z wyboru w nieinwazyjnym obrazowaniu tętnic wieńcowych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Tomografia komputerowa jest wykonywana szybko i można ją wykonać przy użyciu wielu urządzeń wspomagających. W porównaniu z MRI serca i echokardiografią przezklatkową, CT zapewnia doskonałą rozdzielczość przestrzenną i lepszą wizualizację całego przebiegu tętnic wieńcowych [12].

Najnowsze postępy w technologii tomografii komputerowej pozwoliły na radykalne zmniejszenie dawki promieniowania przy zachowaniu doskonałej rozdzielczości przestrzennej, która pozwala na szczegółową ocenę anatomiczną [13].

Wady tętnic wieńcowych u dzieci mogą być wrodzone lub nabyte. Wady wrodzone obejmują złożoną grupę zaburzeń występujących jako schorzenia izolowane lub mieszczące się w spektrum wrodzonych wad serca. Nabyte anomalie wieńcowe powstają głównie w wyniku choroby Kawasaki lub operacji, gdy naprawa wrodzonej wady serca obejmuje manipulację wieńcową. Coraz więcej dowodów potwierdza ogólną rolę CT w ocenie stanu wieńcowego u tych pacjentów [14,15]. Anomalie tętnic wieńcowych dzielą się na cztery podtypy, tj. anomalie pochodzenia i przebiegu, anomalie wewnętrzne tętnic wieńcowych, anomalie zakończenia i anomalie zespoleń naczyń [16]. U pacjentów z wrodzoną wadą serca częściej występują nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych. Zmiany te, nawet jeśli są nieistotne klinicznie, mogą stać się ważne, ponieważ mogą wpływać na naprawę chirurgiczną. Jednoznaczne obrazowanie tętnic wieńcowych jest zatem w tej sytuacji obowiązkowe, a zwłaszcza gdy echokardiografia nie daje jednoznacznego wyniku, należy zastosować tomografię komputerową, aby uniknąć niepotrzebnych zabiegów inwazyjnych, nawet w okresie noworodkowym. Do najczęstszych schorzeń, które należy wziąć pod uwagę w tym przypadku, zalicza się tetralogię Fallota i (prawo)transpozycję wielkich tętnic[17].