DEUX OEUFs: Descobrindo o potencial dos ovos para melhorar o crescimento e o desenvolvimento infantil

Antecedentes e Significado

Dietas inadequadas e menos diversificadas durante fases críticas da vida, incluindo gravidez, lactação e infância, contribuem para a desnutrição das crianças, especialmente em países de baixo e médio rendimento (PRMB). Os primeiros mil dias pós-concepção foram identificados como um período crítico de potencial intervenção para reduzir o atraso no crescimento e melhorar o desenvolvimento na primeira infância. Foi demonstrado que o estado nutricional materno afecta directamente a ocorrência de atraso no crescimento infantil, bem como afecta indirectamente o atraso no crescimento através de outros factores infantis. A utilização dos padrões de crescimento infantil da OMS revelou que as falhas no crescimento intra-uterino são um problema maior do que se pensava anteriormente e que as falhas no crescimento pediátrico muitas vezes começam no útero e estão directamente relacionadas com a nutrição materna.

As dietas maternas têm um papel importante a desempenhar na saúde materna e infantil em geral, uma vez que a nutrição materna é um importante preditor dos resultados da gravidez, do crescimento e desenvolvimento fetal e dos resultados do nascimento. O aumento das demandas nutricionais durante a gravidez e a lactação está bem estabelecido.

Nos países de baixa e média renda, as dietas típicas são menos diversificadas e muitas vezes carecem de alimentos de origem animal (ASF), que são uma fonte rica em macro e micronutrientes biodisponíveis. O valor nutricional da PSA tem sido destacado como uma importante ferramenta dietética nos esforços para reduzir a desnutrição infantil devido à elevada densidade de nutrientes e à biodisponibilidade de macronutrientes, bem como de micronutrientes essenciais, que podem ser subóptimos nas dietas vegetarianas. Dadas estas vantagens nutricionais quando comparadas com dietas à base de plantas, há um diálogo crescente em torno dos esforços para aumentar a PSA na dieta, taxa baixa, particularmente em comunidades agrícolas de pequenos agricultores em países de baixa e média renda, onde a diversidade alimentar é tipicamente baixa e os resultados nutricionais são fracos. No entanto, uma revisão recente da Cochrane encontrou evidências insuficientes para indicar que a PSA foi mais eficaz do que as dietas à base de plantas na melhoria do crescimento infantil, apontando explicitamente para a necessidade de ensaios com potência adequada e que estudem a PSA específica.

Os ovos são uma excelente fonte de proteínas, ácidos graxos essenciais e vitaminas A e B12, além de colina e ácido docosahexaenóico (DHA), nutrientes associados ao crescimento infantil e ao desenvolvimento cognitivo. Tal como acontece com outras PSA em países de baixa e média renda, os ovos raramente são consumidos entre populações de mulheres em idade reprodutiva na África Subsaariana, particularmente nas áreas rurais onde as taxas de desnutrição são altas, apesar da relativa acessibilidade e disponibilidade de ovos em comparação com outras PSA. Pesquisas recentes indicam que, após a introdução de alimentos complementares, o consumo de ovos por bebés e crianças pequenas pode melhorar os resultados nutricionais nos países de baixa e média renda.

Até o momento, os estudos que examinaram os ovos como uma ferramenta dietética para reduzir a desnutrição concentraram-se no consumo de ovos pelas crianças (aos 6 meses de idade ou mais), com pouca ou nenhuma pesquisa explorando o impacto potencial de intervenções nutricionais que visam o consumo de ovos entre mães grávidas ou lactantes como mecanismo para melhorar os resultados de saúde materna e infantil. Dado o alinhamento da demanda de nutrientes durante a gravidez e a composição e biodisponibilidade de nutrientes na PSA, este estudo levanta a hipótese de que o consumo de PSA durante a gravidez melhorará o crescimento fetal em áreas onde a desnutrição é prevalente. Tanto quanto é do conhecimento do estudo, nenhum estudo se concentrou apenas no consumo materno de PSA durante a gravidez para investigar o seu impacto no crescimento fetal e nos resultados de saúde infantil. Este ensaio de controle randomizado abordará uma lacuna existente na literatura em torno do efeito potencial do consumo materno de um PSA específico (ovos) na falha do crescimento intra-útero e no desenvolvimento do cérebro.

Hipóteses, Metas e Objetivos/questões de pesquisa:

H01: Não será observada diferença significativa entre o comprimento das crianças nascidas de mães que consomem dois ovos por dia e as crianças nascidas de mães que consomem uma dieta típica.

H11: As mães que consomem dois óvulos por dia terão filhos cujo comprimento de nascimento é significativamente maior do que aqueles nascidos de mães que consomem uma dieta típica Objetivo principal: O estudo testará os efeitos de uma intervenção nutricional materna de dois óvulos por dia, comparando a criança comprimento de nascimento dos bebês nascidos de mulheres com bebês nascidos de mulheres que consomem uma dieta típica no distrito de Nyagatare, Ruanda.

Descrição do estudo de métodos:

Este estudo é um ensaio clínico randomizado que examinará os benefícios nutricionais do consumo materno de óvulos desde o primeiro trimestre da gravidez até o parto, no crescimento e desenvolvimento infantil no distrito de Nyagatare, Ruanda. Especificamente, o estudo tem como objetivo detectar a diferença no comprimento do nascimento dos filhos entre aqueles nascidos de mães que receberam dois óvulos por dia durante a gravidez e aqueles que consomem a dieta típica do distrito. As mulheres receberão o suplemento nutricional durante o parto. Eles serão monitorados durante quatro consultas clínicas neste período (inscrição no primeiro trimestre, segundo trimestre, terceiro trimestre e parto). A mãe e o bebê permanecerão inscritos no estudo para acompanhamento um mês e seis meses após o parto. Além da duração do nascimento (resultado primário), o estudo também investigará os efeitos da intervenção nutricional no desenvolvimento do cérebro intra-útero, avaliação do desenvolvimento do recém-nascido, LAZ de seis meses e avaliação do desenvolvimento de seis meses. 956 mulheres grávidas serão recrutadas e designadas de forma independente para um dos dois braços de pesquisa.

Design de estudo:

Todas as mães inscritas serão randomizadas em um dos dois braços do estudo: um grupo de tratamento (T1) ou um grupo de controle (T2). As mães no grupo de tratamento receberão um suplemento de PSA de dois óvulos por dia, desde o dia da inscrição durante o primeiro trimestre até o parto. As mães no braço de controle serão solicitadas a continuar consumindo sua dieta típica. As mães de ambos os braços receberão informações, educação e comunicação padrão sobre dieta saudável durante a gravidez e não serão impedidas de adicionar ovos ou qualquer outro alimento à sua dieta. Mães em ambos os braços vão

receberão informações, educação e comunicação padrão sobre dieta saudável durante a gravidez e não serão impedidas de adicionar ovos ou qualquer outro alimento à sua dieta. Todas as mães inscritas no estudo receberão os cuidados padrão atualizados do GoR para mulheres grávidas, um telefone celular com conexão celular, seguro de saúde (se ainda não estiver coberto) e compensação por viajar todos os dias para a casa de um ACS para estudo. . Qualquer mãe inscrita que não receba 6 kg de Shisha Kibondo (SK) por mês, de acordo com o padrão de cuidados do GoR para mães desnutridas, receberá durante a gravidez 6 kg/mês de farinha fortificada (CSB+) que é nutricionalmente comparável à SK. Os suplementos dietéticos serão iniciados no momento da inscrição e continuarão durante o parto; a matrícula alvo é o primeiro trimestre (9-<14 semanas de gestação). Os participantes incluirão díades mãe-filho: as gestantes serão recrutadas, matriculadas e acompanhadas, com seus filhos, durante os primeiros seis meses de vida da criança. Os riscos para a saúde atribuídos ao consumo de ovos têm sido historicamente associados ao elevado teor de colesterol nos ovos e ao possível aumento do risco de doenças cardiovasculares (DCV). Contudo, os resultados são inconclusivos na literatura existente e quase toda a investigação publicada incide sobre populações de países de rendimento elevado. Consequentemente, foi sugerido que, quando evidente, os efeitos nocivos dos ovos podem ser atribuídos a padrões alimentares negativos associados a elevados níveis de ingestão de alimentos, e não ao consumo de ovos. Embora existam evidências contraditórias sobre os benefícios gerais para a saúde e o risco do consumo de ovos na população em geral, cada vez mais a ciência apoia o consumo de ovos como parte de uma dieta saudável. Antes da intervenção, a equipe do estudo perguntará aos participantes sobre qualquer reação conhecida ou alergia a ovos. Reação anterior ou alergia ao consumo de ovo tornará o participante inelegível para participar. O estudo documentará e relatará cuidadosamente quaisquer reações adversas ao consumo de ovos.

Local de estudo e população de estudo: A intervenção ocorrerá no distrito de Nyagatare, na Província Oriental, Ruanda, e especificamente nas áreas de influência dos Centros de Saúde Ndama e Karangazi. Tenha em atenção que se o ritmo de matrículas não estiver alinhado com as expectativas, que se baseiam em investigação formativa e números publicados de nascimentos, será considerada a expansão das matrículas e da preparação da intervenção para um terceiro centro de saúde.

Intervenção:

Este estudo terá um braço de intervenção e um braço de controle - fornecimento de dois óvulos diariamente durante a gravidez, ou dieta típica. Os ovos serão preparados diariamente nos Centros de Saúde Karangazi e/ou Ndama por pessoal treinado do estudo e de acordo com procedimentos de controle de qualidade que garantem que o preparo diário e o serviço sejam seguros (descritos abaixo). Os ovos serão totalmente cozidos (cozidos ou cozidos no vapor) e preparados com água limpa. A equipe de estudo fornecerá panelas, combustível para cozinhar e fogões, bem como materiais de limpeza e água limpa para lavar panelas, além de utensílios adicionais de armazenamento e serviço, conforme necessário, nos centros de preparação de alimentos.

Após a preparação, um Distribuidor de Alimentos será utilizado para coordenar o transporte diário de ovos para os pontos de distribuição baseados nas aldeias, que serão as casas dos ACS. O estudo transportará os ovos dos centros de preparação para as aldeias das mães inscritas. As Motos serão equipadas com prateleiras para transporte dos ovos, de forma que permaneçam intactos e seguros para consumo. Pacotes CSB+ serão distribuídos para todas as mulheres. A aquisição será feita diretamente do fabricante do Shisha Kibondo, para garantir a comparabilidade daquilo que é recebido pelas mães inscritas no programa GoR e pelo estudo.

Todas as mulheres inscritas no estudo serão convidadas a visitar diariamente um local de consumo designado na aldeia (casa do ACS). As mulheres no braço de tratamento receberão ovos e mensagens nutricionais e de saúde no local em um horário designado do dia, as mulheres no braço de controle receberão apenas mensagens nutricionais e serão solicitadas a comparecer em um período de tempo diferente. Os locais estarão localizados a aproximadamente 20 minutos a pé das casas das mulheres; se nenhum local estiver disponível neste raio, serão identificados locais de distribuição adicionais conforme necessário. As mulheres em cada braço de intervenção serão solicitadas a comparecer em horários separados ou a se reunir em locais separados para minimizar repercussões entre os braços de tratamento e de controle. Todas as mulheres (intervenção e controle) serão compensadas pelo deslocamento diário até a casa do ACS. Os planos actuais são compensar as mulheres em 500 RWF por dia SE elas comparecerem pelo menos 6 dias por semana. Este montante ou limite pode mudar ligeiramente após a fase piloto, com base na aceitabilidade da comunidade. Para aumentar a aceitabilidade e adesão ao consumo de ovos, será disponibilizado sal para acompanhar o consumo de ovos. As mulheres receberão óvulos pelos ACS e seu consumo será diretamente observado e registrado (incluindo o consumo parcial ou total) pelos ACS, voluntários locais treinados pela WV ou pela equipe do estudo. A confirmação da identificação da mulher será garantida por meio do uso de fotos (tiradas durante o consumo ativo), login diário e uso de carteira de identidade do participante do estudo e/ou digitalização do telefone.

Os ACS receberão uma remuneração mensal proporcional de 30.000 RWF pela sua participação e apoio no estudo. Nas situações em que os ACS não estejam disponíveis devido a outras tarefas ou viagens, um voluntário do WV distribuirá ovos e observará o consumo de ovos. Em situações em que a ausência do ACS seja inevitável, a equipa do estudo trabalhará em estreita colaboração com o ACS e utilizará a casa do ACS, se possível, para distribuição. Só quando isso não for possível será identificado um local de distribuição alternativo para esses dias específicos e as mulheres serão mantidas a par destas mudanças através da utilização de telemóveis fornecidos pelo estudo. A adesão à intervenção será monitorada ao longo do estudo para garantir alta adesão, com meta de adesão de 100% (consumo diário observado de 2 ovos por dia, 7 dias por semana). Embora seja desejada uma adesão de 100%, a equipe do estudo reconhece que a mulher pode não comparecer em determinados dias devido a viagens fora da área de estudo, obrigações profissionais ou familiares, doença ou outros motivos. A mulher também tem a opção de recusar a comida em qualquer dia. Se e quando uma mãe não comparecer à equipe do estudo para receber o suplemento designado sem uma notificação prévia de ausência ou explicação, um membro da equipe tentará entrar em contato com a mãe e visitá-la novamente no final do dia, em um esforço para garantir a adesão. No final das contas, porém, se a mãe não tiver ido à casa do ACS para receber os óvulos, a equipe do WV poderá viajar até sua casa para tentar fazer o parto e observar o consumo de óvulos. Isso ocorrerá em qualquer dia em que a mulher não compareça à casa do ACS para consumo de óvulos durante o período designado. Se a náusea for identificada como uma barreira ao consumo diário do suplemento nutricional, será fornecido um medicamento antináusea de venda livre (disponível comercialmente). (Observação: nenhum medicamento antináusea fornecido incluirá qualquer anti-histamínico). Se a mulher estiver hospitalizada e permanecer na área de abrangência do estudo, a equipe do estudo fará a entrega na unidade de saúde, com permissão da equipe da unidade de saúde. Além disso, se a mãe não tiver tomado o suplemento alimentar devido a ausência, recusa ou outro motivo, mas não se retirou formalmente do estudo, a equipe do estudo tentará entrar em contato com a mãe por telefone ou com a equipe do ACS a cada 2-4 dias. perguntar sobre a retomada da intervenção por um período de 1 mês. Se a mãe se envolver novamente com a equipe do estudo, todas as intervenções e coleta de dados serão restabelecidas. Quaisquer barreiras à participação identificadas durante o estudo serão consideradas e abordadas, tanto quanto possível, pela equipe de pesquisa. Caso haja perda da gravidez, a mulher continuará recebendo a intervenção por um período de 30 dias.

Segurança alimentar: O projecto irá garantir que as seguintes condições sejam cumpridas durante o ciclo de aquisição e distribuição de ovos e CSB+; durante a preparação dos ovos; e que todos os intervenientes na distribuição de alimentos sejam formados nos seguintes aspectos: Os processos de CQ (SOP, monitorização, manutenção de registos, etc.) para a distribuição de ovos serão certificados pelo organismo de certificação no Ruanda, que é o Rwanda Standards Board (RSB). Durante o armazenamento de ovos e CSB

+ dos fornecedores, o manipulador de alimentos designado garantirá que o local de armazenamento cumpra os padrões exigidos. Os ovos serão armazenados por no máximo 3 semanas. O CSB+ será armazenado em local fresco e seco e as datas de validade serão monitoradas de acordo com as orientações do fabricante. Os números dos lotes serão monitorados e armazenados em caso de recall do produto. O recipiente para armazenamento estará limpo e seco.

As práticas de higiene são observadas e asseguradas durante o fornecimento de óvulos às mães.

Seleção do procedimento de randomização da população de estudo:

O estudo será randomizado individualmente em uma base de 1:1, usando randomização de blocos estratificados com tamanhos de blocos variados para atribuir aleatoriamente os braços de tratamento para preservar o equilíbrio dos tratamentos entre os locais de inscrição (Ndama e Karangazi) e grupos de idade gestacional (9-11 semanas e 12-<14 semanas). Os participantes serão primeiro estratificados com base no local de inscrição e idade gestacional. Uma cadeia de blocos será pré-gerada para cada estrato, por exemplo, 1.000 blocos.

O tamanho de cada bloco será escolhido aleatoriamente e independentemente como 2, 4 ou 6 indivíduos. Dentro de cada bloco de um determinado tamanho, há números iguais de ambos os braços, mas a ordem é embaralhada aleatoriamente. Por exemplo, os primeiros quatro blocos para um determinado local e uma determinada faixa etária gestacional podem ter a aparência [EGG (E), CONTROL (C), C, E]-[ CL, E]-[E, C]-[ CL , E, E CL, CL, E]. Os primeiros 14 pacientes receberão as atribuições sequenciais como na cadeia. A equipe usará a ferramenta seladoenvelope.com para gerar a lista de randomização. A semente aleatória será gerada usando o gerador de números inteiros aleatórios em random.org, que introduz aleatoriedade a partir de ruído atmosférico imprevisível. Cada local de estudo receberá sua própria lista de randomização. Cada trabalho será armazenado em envelope lacrado, e os envelopes serão ordenados de acordo com a lista de randomização em cada faixa etária gestacional. Quando um sujeito do estudo é selecionado para inscrição e é considerado elegível, será oferecida a ela a inscrição e envolvida em um processo de consentimento informado. Caso ela concorde em participar (consente), ela escolherá um envelope que contém um pedaço de papel que indica se ela faz parte do grupo de tratamento (ovo) ou controle (dieta típica). Cada sujeito individual terá um código de randomização exclusivo, além de um ID de estudo exclusivo, para que a atribuição original de cada sujeito possa ser facilmente rastreada. Os analistas de dados que realizarão a análise real não terão conhecimento das atribuições do tratamento. Os envelopes serão pré-preenchidos com antecedência, e tanto o participante do estudo quanto o funcionário que facilita esse processo de revelação de randomização não saberão o que está dentro do envelope, até que ele seja aberto.

Procedimentos de estudo:

Antes do início da inscrição, a equipa do estudo organizará campanhas educativas nas aldeias para promover consultas de cuidados pré-natais precoces (ANC) e facilitar visitas aos centros de saúde. Serão distribuídos testes de gravidez à urina aos ACS para incentivar a confirmação de suspeita de gravidez e a participação na primeira consulta pré-natal o mais cedo possível para identificar a gravidez o mais cedo possível. No início do estudo, o pessoal irá coordenar-se com os ACS para compensar os custos de transporte das mulheres com testes de gravidez positivos desde a aldeia até ao centro de saúde que serve a área de influência. Nos dias designados de recrutamento, a equipe do estudo estará disponível no centro de saúde para realizar ultrassonografia de triagem padronizada e coletar dados iniciais, conforme descrito abaixo.

Todas as mulheres grávidas com idade entre 18 e 44 anos (relatadas ou com base em carteira de identidade, se disponível) sem planos de se mudar para fora da área de estudo serão consideradas para inscrição de acordo com os critérios de elegibilidade acima. A equipe do estudo realizará uma triagem inicial de elegibilidade (incluindo um teste de gravidez de urina, se ainda não tiver tido confirmação), administrará consentimento informado e conduzirá uma triagem de ultrassom e confirmação de elegibilidade. Todas as ultrassonografias serão realizadas por ginecologistas obstetras envolvidos no projeto ou por enfermeiros ultrassonografistas treinados. A gravidez será datada durante a triagem de ultrassom usando um algoritmo validado baseado em IA (SCANNAV FetalCheck, IntelligentUltrasound, Reino Unido). O comprimento da garupa (CRL) e o perímetro cefálico também serão medidos, em conjunto com o último período menstrual (DUM) relatado com base em métodos padrão e padrões INTERGROWTH 21st. Quaisquer anomalias fetais, gravidezes extra-uterinas, abortos retidos ou outros resultados anormais incidentais serão encaminhados para unidades de saúde locais para cuidados apropriados. Os dados baseados em CRL e no perímetro cefálico serão comparados com a datação da idade gestacional baseada em IA com base na análise de ultrassom. Mulheres com gravidez confirmada entre 9 e <14 semanas serão convidadas a participar voluntariamente do estudo com consentimento informado por escrito apropriado. As mulheres com menos de 9 semanas serão solicitadas a retornar posteriormente para atender aos critérios de elegibilidade. O consentimento por escrito será lido em voz alta para as mulheres, conforme necessário para baixa alfabetização. Com base nas actuais taxas de natalidade e partos na área de abrangência, o recrutamento de mulheres grávidas elegíveis terá início em Maio de 2024 e estima-se que esteja concluído em Setembro de 2025.

No momento da inscrição, será realizado um inquérito de base sobre as características demográficas e de base do agregado familiar, propriedade de gado, WASH, (dados sociodemográficos), gravidez e histórico médico, comportamento materno em relação aos factores de risco (malária), depressão (psicosocial saúde), actividade física, diversidade alimentar, violência baseada no género e segurança alimentar familiar (Ver Questionário de Base). As informações de contato telefônico do participante do estudo, de outros membros da família e de outro conhecido serão coletadas para garantir que a equipe do estudo possa entrar em contato com o participante do estudo e a criança após o nascimento. O estudo medirá a altura, o peso e a circunferência média do braço (MUAC) da gestante. A altura em pé será medida em duplicata usando um estadiômetro, com o peso medido com aproximação de 0,1 kg usando uma balança digital (por exemplo, Seca). A pressão arterial de repouso será medida em triplicata, usando um sistema validado (por exemplo, Omron) com tamanho de manguito apropriado com base no MUAC da mãe.

Após a conclusão do levantamento e das medidas antropométricas, a mulher será solicitada a fornecer uma amostra de cabelo e uma amostra de sangue coletada por um flebotomista treinado. A hemoglobina materna será medida usando um bioanalisador para obter uma análise completa do hemograma. O sangue será mantido em caixa térmica com bolsas de gelo e após o isolamento o soro será colocado em refrigerador a -20ºC em até 8 horas após a coleta. No prazo de 7 dias após a colheita, a amostra será transferida para Kigali para armazenamento a longo prazo em congeladores a -80C no Laboratório Nacional de Referência (NRL) ou instalação semelhante.

Após a pesquisa de linha de base, coleta de dados antropométricos e amostra de sangue, as mães terão uma foto tirada e serão cadastradas como participantes do estudo. Eles terão uma carteira de identificação digital criada específica para o estudo, com código de barras e foto, utilizando a plataforma Last Mile Mobile Solutions (LMMS) da WV. Após o registro, as mulheres serão alocadas aleatoriamente no braço de controle ou no braço de dois óvulos diários, por meio da seleção de um envelope de sua escolha.

Após a randomização, a atribuição do braço escolhido será adicionada à identificação digital. Uma cópia impressa do cartão de participação no estudo será impressa e plastificada. O participante será informado de que precisa apresentar seu cartão de identificação do estudo em todas as visitas às unidades de saúde (incluindo consultas de ANC e partos, bem como hospitais distritais/provinciais, se houver complicações). Além disso, as mulheres no controlo e intervenção serão instruídas a registar-se e apresentar o seu cartão todos os dias no ponto de distribuição designado na aldeia, a fim de receberem o conteúdo apropriado de controlo ou intervenção. As mulheres que tiverem um teste de gravidez positivo e que se acredita estarem no primeiro trimestre e forem consentidas para a triagem de elegibilidade receberão 3.000 RWF em dinheiro pela participação, independentemente da elegibilidade final. Se a mãe estiver inscrita no estudo e não estiver atualmente inscrita em um plano de seguro saúde, a equipe do estudo facilitará e cobrirá os custos de inscrição para a mãe e sua família. Os ACS serão compensados ​​​​com 30.000 RWF mensais (proporcionalmente) por seus esforços e envolvimento na inscrição, encaminhamentos, prestação de intervenção e atividades de acompanhamento do estudo.

Procedimentos para avaliações do segundo e terceiro trimestres (visitas ANC)

Os participantes serão solicitados a retornar ao centro de saúde mensalmente para seus horários normais de consultas de ANC. Em duas dessas visitas de ANC, o participante será solicitado a participar, após a visita de ANC, em visitas de estudo adicionais: uma às 20-26 semanas e outra às 30-34 semanas. Eles também receberão um lembrete de texto/telefonema da visita de estudo antes de cada visita. Nessas visitas, um obstetra ou ultrassonografista realizará medições de ultrassom para avaliar o crescimento fetal usando a altura do fundo e imagens de ultrassom para o desenvolvimento do cérebro. Utilizando a máquina de ultrassom, o ultrassonografista treinado coletará imagens padrão para o pré-natal, incluindo: diâmetro biparietal; circunferência da cabeça; diâmetro cerebelar; circunferência abdominal; comprimento do fêmur; comprimento do úmero; e peso fetal estimado. Serão tomadas as seguintes medidas adicionais: medidas talâmicas em múltiplas dimensões e projeções; comprimento do corpo caloso; e medidas ovóides gangliotalâmicas, incluindo diâmetro, comprimento sagital e volume estimado. As imagens coletadas em campo serão compartilhadas com a equipe de pesquisa para supervisão contínua e monitoramento da qualidade dos dados. Anomalias fetais ou outras condições adversas identificadas por meio de ultrassonografia serão encaminhadas às instalações médicas apropriadas para atendimento. Na visita de 20-26 semanas e 30-34 semanas, os participantes serão solicitados a fornecer uma amostra de cabelo, e o sangue materno será coletado e a hemoglobina materna medida conforme descrito acima. Informações sobre condições médicas desde a última consulta, atividade física, intenção de amamentar e dieta materna serão coletadas por meio de uma breve pesquisa (ver questionário de consulta de gravidez). As medidas antropométricas também serão coletadas durante as duas visitas ANC. Todos os participantes receberão 3.000 RWF em dinheiro por participarem dessas visitas para compensar seu tempo.

Procedimentos para Visita de Nascimento

Todos os dados de resultados do nascimento serão coletados até 72 horas após o nascimento, sendo as primeiras 24 horas a janela alvo. Os participantes notificarão a equipe do estudo quando viajarem para uma unidade de saúde para o parto ou se fizerem o parto em casa. A equipe do estudo também manterá comunicação com os ACS para se manter atualizado sobre o trabalho de parto e a situação do parto. Os resultados do nascimento serão medidos por uma enfermeira treinada do estudo. No caso de um parto domiciliar que não seja reportado ao centro de saúde (espera-se que ocorra aproximadamente <5-10% dos partos), a equipe da Enfermeira Enumeradora visitará a casa e realizará medições lá, com atenção para garantir o nível mais plano e seguro o ambiente de medição possível. O resultado primário da duração do nascimento será medido no momento do nascimento (<72 horas).

Duas enfermeiras recenseadoras do estudo medirão juntas o comprimento em triplicado usando placas de comprimento (Seca), com aproximação de 0,1 cm. O peso ao nascer será aferido com aproximação de 0,1kg, em balança digital (Seca). O perímetro cefálico do bebê será medido com aproximação de 0,1 cm. As características clínicas do nascimento e todos os cuidados pré-natais e consultas pós-natais (até aos 6 meses de idade) serão baseadas em registos médicos (quando consentido), bem como na recordação materna, incluindo o estado de VIH, quem assistiu ao parto, lesão no parto e índice de Apgar . O sangue será coletado do recém-nascido no nascimento e armazenado conforme descrito acima. Ao nascer, todas as mulheres inscritas receberão um guarda-chuva e, para compensar o tempo das medidas de parto, 3.000 RWF para uma visita nas instalações e 1.000 RWF para uma visita domiciliária, dependendo de onde as medidas são realizadas. As mulheres de controle também receberão tecido kitenge ao nascer.

Procedimentos para visitas de acompanhamento materno-infantil (1 mês e 6 meses após o nascimento) Após o nascimento, haverá duas visitas de acompanhamento aproximadamente com 1 mês e 6 meses de idade. Todas as díades mãe-filho serão visitadas pelos recenseadores do estudo em sua residência. Em cada uma destas visitas, a mãe ou cuidador principal responderá a um inquérito em cada visita para documentar a sua dieta pessoal (DQQ), práticas de alimentação infantil e se o bebé é amamentado exclusivamente (WHO IYCF, DQQ). O questionário utilizará indicadores básicos recomendados pela OMS sobre amamentação ideal, que incluem início precoce da amamentação (dentro de 1 hora após o nascimento), amamentação exclusiva (AME) até 6 meses após o nascimento. Será também administrado um módulo de inquérito sobre a saúde e morbilidade da criança (diarreia, doenças respiratórias, febre, malária) e comportamento de procura de cuidados. Se consentido e enquanto se aguarda a disponibilidade de financiamento, os registos médicos nas unidades de saúde (paciente ambulatorial, AIDI, paciente internado) e os formulários de encontro de crianças doentes dos ACS serão extraídos para compreender os impactos das intervenções nutricionais nos resultados de saúde infantil, incluindo diarreia, infecções respiratórias, febre e malária , bem como a mortalidade. O estudo também administrará perguntas de pesquisa sobre a exposição à violência de gênero (usando perguntas do DHS), dadas as associações com resultados adversos no nascimento e nutrição. O comprimento da criança será medido em triplicado usando tábuas de comprimento (Seca), com aproximação de 0,1 cm. O peso será aferido com aproximação de 0,1kg, em balança digital (Seca). O perímetro cefálico do bebê será medido com aproximação de 0,1 cm. O MUAC também será avaliado e serão feitos encaminhamentos para aqueles classificados como desnutrição aguda moderada ou grave. Além disso, aos 6 meses de idade, os bebês serão avaliados quanto ao neurodesenvolvimento usando o CREDI, uma ferramenta de avaliação validada que foi usada anteriormente em Ruanda. O CREDI (formato longo) fornece pontuações específicas de domínios de desenvolvimento motor, cognitivo, de linguagem e socioemocional, bem como uma pontuação geral. O sangue será coletado do bebê ao nascer, e da mãe e do bebê aos 1 e 6 meses, e armazenado conforme descrito abaixo. Será solicitada amostra de cabelo da mãe, se consentida. Todos os participantes receberão 1.000 RWF em dinheiro por participarem dessas visitas para compensar seu tempo.

Tamanho da amostra:

Estudos com intervenção nutricional durante a gravidez encontraram diferença média na LAZ variando de 0,12, 0,19 a 0,29. No entanto, não existe nenhum estudo que analise especificamente o impacto dos óvulos ou de outra suplementação de PSA isoladamente durante a gravidez. Com base na literatura disponível sobre outras suplementações alimentares e conforme encontrado em alguns artigos de revisão de literatura, o estudo levanta a hipótese de que uma diferença média de 0,18 no LAZ seja um tamanho de efeito razoável e clinicamente significativo de uma intervenção baseada em alimentos no comprimento do nascimento em comparação com um controle braço. O tamanho da amostra necessário com atrito de 20% (considerando perda de gravidez, natimortos e perda de acompanhamento) para atingir um poder marginal de 80% com nível de significância de 5% foi de 478 por braço. Assim, o estudo visa inscrever uma amostra geral de 956 mulheres no estudo proposto.