DEUX OEUFs: sfruttare il potenziale delle uova per migliorare la crescita e lo sviluppo dei bambini

Contesto e significato

Diete inadeguate e meno diversificate durante le fasi critiche della vita, tra cui gravidanza, allattamento e infanzia, contribuiscono alla malnutrizione dei bambini, in particolare nei paesi a basso e medio reddito (LMIC). I primi mille giorni dopo il concepimento sono stati identificati come un periodo critico di potenziale intervento nell’ambito del quale ridurre l’arresto della crescita e migliorare lo sviluppo della prima infanzia. È stato dimostrato che lo stato nutrizionale materno influenza direttamente l’insorgenza dell’arresto della crescita infantile, così come influenza indirettamente l’arresto della crescita attraverso altri fattori infantili. L’utilizzo degli standard dell’OMS sulla crescita infantile ha rivelato che il rallentamento della crescita intrauterina è un problema più grave di quanto si pensasse in precedenza e che il rallentamento della crescita pediatrica spesso inizia nell’utero ed è direttamente correlato alla nutrizione materna.

Le diete materne hanno un ruolo importante da svolgere nella salute generale della madre e del bambino, poiché la nutrizione materna è un importante predittore degli esiti della gravidanza, della crescita e dello sviluppo del feto e degli esiti della nascita. L’aumento delle richieste nutrizionali durante la gravidanza e l’allattamento è ben noto.

Nei paesi a basso e medio reddito, le diete tipiche sono meno diversificate e spesso mancano di alimenti di origine animale (ASF), che sono una ricca fonte di macro e micronutrienti biodisponibili. Il valore nutrizionale della PSA è stato evidenziato come un importante strumento dietetico negli sforzi per ridurre la malnutrizione infantile a causa dell’elevata densità di nutrienti e della biodisponibilità dei macronutrienti, nonché dei micronutrienti essenziali, che potrebbero non essere ottimali nelle diete vegetariane. Considerati questi vantaggi nutrizionali rispetto alle diete a base vegetale, vi è un crescente dialogo sugli sforzi per aumentare la PSA nella dieta, un tasso basso in particolare nelle comunità di piccoli agricoltori nei paesi a basso e medio reddito, dove la diversità alimentare è tipicamente bassa e i risultati nutrizionali sono scarsi. Tuttavia, una recente revisione Cochrane ha trovato prove insufficienti per indicare che la PSA fosse più efficace delle diete a base vegetale nel migliorare la crescita dei bambini, sottolineando esplicitamente la necessità di studi adeguatamente alimentati e che studino la PSA specifica.

Le uova sono un’ottima fonte di proteine, acidi grassi essenziali e vitamine A e B12, nonché di colina e acido docosaesaenoico (DHA), nutrienti associati alla crescita e allo sviluppo cognitivo del bambino. Come altre PSA nei paesi a basso e medio reddito, le uova vengono raramente consumate tra le popolazioni di donne in età riproduttiva nell’Africa sub-sahariana, in particolare nelle aree rurali dove i tassi di malnutrizione sono elevati, nonostante la relativa accessibilità e disponibilità delle uova rispetto ad altre PSA. Ricerche recenti indicano che con l’introduzione di alimenti complementari, il consumo di uova da parte di neonati e bambini piccoli può migliorare i risultati nutrizionali nei paesi a basso e medio reddito.

Ad oggi, gli studi che hanno esaminato le uova come strumento dietetico con cui ridurre la malnutrizione si sono concentrati sul consumo di uova da parte dei bambini (a 6 mesi di età o più), con poche o nessuna ricerca che esplora il potenziale impatto degli interventi nutrizionali mirati al consumo di uova tra donne in gravidanza o in allattamento come meccanismo per migliorare i risultati in termini di salute sia materna che infantile. Dato l’allineamento della domanda di nutrienti durante la gravidanza e la composizione dei nutrienti e la biodisponibilità nella PSA, questo studio ipotizza che il consumo di PSA durante la gravidanza migliorerà la crescita fetale nelle aree in cui è prevalente la malnutrizione. Per quanto a conoscenza dello studio, nessuno studio si è concentrato esclusivamente sul consumo di PSA materna durante la gravidanza per indagare il suo impatto sulla crescita fetale e sugli esiti sulla salute del bambino. Questo studio di controllo randomizzato affronterà una lacuna esistente nella letteratura relativa al potenziale effetto del consumo materno di una specifica PSA (uova) sulla crescita instabile in utero e sullo sviluppo del cervello.

Ipotesi, scopi e obiettivi/domande di ricerca:

H01: Non si osserverà alcuna differenza significativa tra la durata dei bambini nati da madri che consumano due uova al giorno e quelli nati da madri che consumano una dieta tipica.

H11: Le madri che consumano due uova al giorno avranno figli la cui durata alla nascita è significativamente più lunga rispetto a quelli nati da madri che consumano una dieta tipica. Obiettivo primario: Lo studio testerà gli effetti di un intervento nutrizionale materno di due uova al giorno, confrontando i bambini durata alla nascita dei bambini nati da donne con bambini nati da donne che consumano una dieta tipica nel distretto di Nyagatare, Ruanda.

Metodi Descrizione dello studio:

Questo studio è uno studio randomizzato e controllato che esaminerà i benefici nutrizionali del consumo di uova materne dal primo trimestre di gravidanza fino al parto, sulla crescita e sullo sviluppo del bambino nel distretto di Nyagatare, in Ruanda. Nello specifico, lo studio è finalizzato a rilevare la differenza nella durata della nascita dei bambini tra quelli nati da madri che hanno ricevuto due ovuli al giorno durante la gravidanza e quelli che seguono la dieta tipica del distretto. Le donne riceveranno l'integratore nutrizionale durante il parto. Saranno monitorati durante quattro visite cliniche in questo periodo di tempo (arruolamento al primo trimestre, secondo trimestre, terzo trimestre e parto). La madre e il bambino rimarranno quindi arruolati nello studio per il follow-up a un mese e sei mesi dopo il parto. Oltre alla durata della nascita (risultato primario), lo studio esaminerà anche gli effetti dell'intervento nutrizionale sullo sviluppo del cervello in utero, sulla valutazione dello sviluppo del neonato, sul LAZ di sei mesi e sulla valutazione dello sviluppo di sei mesi. 956 donne incinte saranno reclutate e assegnate in modo indipendente a uno dei due bracci di ricerca.

Progettazione dello studio:

Tutte le madri arruolate verranno randomizzate in uno dei due bracci di studio: un gruppo di trattamento (T1) o un gruppo di controllo (T2). Le madri nel braccio di trattamento riceveranno un supplemento ASF di due ovociti al giorno, dal giorno dell'arruolamento durante il primo trimestre fino al parto. Alle madri nel braccio di controllo verrà chiesto di continuare a consumare la loro dieta tipica. Le madri in entrambe le braccia riceveranno informazioni, educazione e comunicazione standard sulla dieta sana durante la gravidanza e non avranno limitazioni nell'aggiungere uova o qualsiasi altro alimento alla loro dieta. Le madri in entrambe le braccia lo faranno

ricevere informazioni standard, educazione e comunicazione sulla dieta sana durante la gravidanza e non sarà loro impedito di aggiungere uova o qualsiasi altro alimento alla propria dieta. Tutte le madri iscritte allo studio riceveranno l'assistenza standard GoR aggiornata per le donne incinte, un telefono cellulare con connessione cellulare, assicurazione sanitaria (se non già coperta) e un compenso per recarsi ogni giorno a casa di un operatore sanitario per l'impegno nello studio . Qualsiasi madre arruolata che non riceve 6 kg di Shisha Kibondo (SK) al mese, secondo lo standard di cura GoR per le madri denutrite, riceverà durante la gravidanza 6 kg/mese di una farina fortificata (CSB+) che è nutrizionalmente paragonabile alla SK. Gli integratori alimentari verranno iniziati al momento dell'iscrizione e continueranno durante il parto; l'arruolamento target è il primo trimestre (9-<14 settimane di gestazione). Parteciperanno le diadi madre-bambino: le donne incinte verranno reclutate, arruolate e seguite, insieme ai loro figli, per i primi sei mesi di vita del bambino. I rischi per la salute attribuiti al consumo di uova sono stati storicamente associati all’alto contenuto di colesterolo nelle uova e al possibile aumento del rischio di malattie cardiovascolari (CVD). Tuttavia, nella letteratura esistente i risultati non sono conclusivi e quasi tutte le ricerche pubblicate riguardano le popolazioni dei paesi ad alto reddito. Di conseguenza, è stato suggerito che, ove evidente, gli effetti dannosi delle uova possano essere attribuiti a modelli dietetici negativi associati ad alti livelli di assunzione di cibo piuttosto che al consumo di uova. Sebbene esistano prove contrastanti sui benefici per la salute generale e sui rischi del consumo di uova nella popolazione generale, la scienza sostiene sempre più il consumo di uova come parte di una dieta sana. Prima dell'intervento, il personale dello studio informerà i partecipanti su eventuali reazioni note o allergie alle uova. Reazioni passate o allergie al consumo di uova renderanno il partecipante non idoneo a partecipare. Lo studio documenterà e segnalerà attentamente eventuali reazioni avverse al consumo di uova.

Sito di studio e popolazione di studio: l'intervento avrà luogo nel distretto di Nyagatare, nella provincia orientale, in Ruanda, e in particolare nel bacino d'utenza dei centri sanitari di Ndama e Karangazi. Si prega di notare che se il ritmo di iscrizione non è in linea con le aspettative, che si basano sulla ricerca formativa e sul numero di nascite pubblicato, verrà presa in considerazione l'espansione dell'iscrizione e della preparazione all'intervento a un terzo centro sanitario.

Intervento:

Questo studio avrà un braccio di intervento e un braccio di controllo: fornitura di due uova al giorno durante la gravidanza o dieta tipica. Le uova saranno preparate quotidianamente presso i centri sanitari Karangazi e/o Ndama da personale di studio addestrato e secondo procedure di controllo della qualità che garantiscono che la preparazione e il servizio giornalieri siano sicuri (descritti di seguito). Le uova saranno completamente cotte (bollite o al vapore) e preparate con acqua pulita. Il gruppo di studio fornirà pentole, combustibile per cucinare e fornelli, nonché prodotti per la pulizia e acqua pulita con cui lavare le pentole, nonché ulteriori utensili per conservare e servire secondo necessità nei centri di preparazione del cibo.

Dopo la preparazione, verrà utilizzato un distributore di cibo per coordinare il trasporto quotidiano delle uova ai punti di distribuzione nei villaggi, che saranno le case degli operatori sanitari. Lo studio trasporterà gli ovociti dai centri di preparazione ai villaggi delle madri iscritte. Le moto saranno dotate di scaffalature per il trasporto delle uova in modo che rimangano intatte e sicure per il consumo. A tutte le donne verranno distribuiti dei pacchetti CSB+. L'approvvigionamento verrà effettuato direttamente dal produttore di Shisha Kibondo, per garantire la comparabilità di quanto ricevuto dalle madri iscritte al programma GoR e dallo studio.

A tutte le donne arruolate nello studio verrà chiesto di visitare quotidianamente un sito di consumo designato nel villaggio (casa CHW). Le donne nel braccio di trattamento riceveranno uova e messaggi nutrizionali e sanitari presso il sito in un momento della giornata prestabilito, le donne nel braccio di controllo riceveranno solo messaggi nutrizionali e verrà loro chiesto di venire in una finestra temporale diversa. I siti saranno situati a circa 20 minuti a piedi dalle case delle donne; se nessun sito è disponibile entro questo raggio, verranno identificati ulteriori siti di distribuzione secondo necessità. Alle donne di ciascun braccio di intervento verrà chiesto di venire in orari separati o di incontrarsi in luoghi separati per ridurre al minimo le ricadute tra il braccio di trattamento e quello di controllo. Tutte le donne (intervento e controllo) saranno compensate per il loro viaggio quotidiano verso la casa del CHW. I piani attuali prevedono di compensare le donne con 500 RWF al giorno SE vengono almeno 6 giorni alla settimana. Questo importo o soglia può cambiare leggermente dopo la fase pilota, in base all'accettabilità della comunità. Al fine di aumentare l’accettabilità e l’adesione al consumo di uova, sarà disponibile sale per accompagnare il consumo di uova. Le donne riceveranno le uova dagli operatori sanitari e il loro consumo sarà osservato e registrato direttamente (compreso il consumo parziale o completo) dagli operatori sanitari, dai volontari locali formati da WV o dal personale dello studio. La conferma dell'identificazione della donna sarà garantita attraverso l'uso di foto (scattate durante il consumo attivo), l'accesso quotidiano e l'uso della carta d'identità del partecipante allo studio e/o della scansione del telefono.

Gli operatori sanitari riceveranno un compenso mensile proporzionale di 30.000 RWF per la loro partecipazione e supporto allo studio. Nelle situazioni in cui gli operatori sanitari non sono disponibili a causa di altri compiti o viaggi, un volontario WV distribuirà le uova e osserverà il consumo delle uova. Nelle situazioni in cui l'assenza dell'operatore sanitario è inevitabile, il personale dello studio lavorerà a stretto contatto con l'operatore sanitario e utilizzerà la sua abitazione, se possibile, per la distribuzione. Solo quando ciò non sarà possibile verrà identificato un sito di distribuzione alternativo per quei giorni particolari e le donne saranno tenute al corrente di questi cambiamenti mediante l'uso dei telefoni cellulari forniti dallo studio. L'aderenza all'intervento sarà monitorata durante lo studio per garantire un elevato assorbimento, con l'obiettivo del 100% di aderenza (consumo giornaliero osservato di 2 uova al giorno, 7 giorni alla settimana). Sebbene si desideri un'adesione del 100%, il team di studio riconosce che la donna potrebbe non presentarsi in determinati giorni a causa di viaggi al di fuori dell'area di studio, obblighi lavorativi o familiari, malattia o altri motivi. La donna ha anche la possibilità di rifiutare il cibo in un dato giorno. Se e quando una madre non si presenta al team di studio per ricevere il supplemento assegnato senza una previa notifica di assenza o spiegazione, un membro del team tenterà di contattare la madre e di visitarla nuovamente più tardi nel corso della giornata nel tentativo di garantire l'adesione. Alla fine della giornata, tuttavia, se una madre non è venuta a casa del CHW per ricevere gli ovociti, il personale del WV può recarsi a casa sua per provare a consegnare e osservare il consumo di ovociti. Ciò accadrà ogni giorno in cui la donna non si presenta presso la casa dell'operatore sanitario per il consumo di uova durante la finestra designata. Se la nausea viene identificata come un ostacolo al consumo quotidiano dell'integratore nutrizionale, verrà fornito un farmaco antinausea da banco (disponibile in commercio). (Nota: nessun farmaco antinausea fornito includerà antistaminici). Se la donna viene ricoverata in ospedale e rimane all'interno del bacino di utenza dello studio, il team di studio la consegnerà alla struttura, previa autorizzazione del personale della struttura sanitaria. Inoltre, se la madre non ha assunto l'integratore alimentare per assenza, rifiuto o altro motivo, ma non si è ritirata formalmente dallo studio, il team di studio tenterà di contattare la madre telefonicamente o contattando il personale CHW ogni 2-4 giorni per informarsi sulla ripresa dell'intervento per un periodo di 1 mese. Se la madre si impegna nuovamente con il team di studio, tutti gli interventi e la raccolta dei dati verranno ripristinati. Eventuali ostacoli alla partecipazione identificati durante lo studio saranno considerati e affrontati, per quanto possibile, dal gruppo di ricerca. In caso di interruzione della gravidanza, la donna continuerà a ricevere l'intervento per un periodo di 30 giorni.

Sicurezza alimentare: il progetto garantirà che le seguenti condizioni siano soddisfatte durante il ciclo di approvvigionamento e distribuzione di uova e CSB+; durante la preparazione delle uova; e che tutti gli attori nella distribuzione alimentare siano formati sui seguenti aspetti: i processi di controllo qualità (SOP, monitoraggio, tenuta dei registri, ecc.) per la distribuzione delle uova saranno certificati dall'organismo di certificazione in Ruanda che è il Rwanda Standards Board (RSB). Durante lo stoccaggio di uova e CSB

+ dai fornitori, l'operatore alimentare designato garantirà che il luogo di stoccaggio soddisfi gli standard richiesti. Le uova verranno conservate per un massimo di 3 settimane. Il CSB+ verrà conservato in un luogo fresco e asciutto e le date di scadenza verranno monitorate secondo le linee guida del produttore. I numeri di lotto verranno monitorati e archiviati in caso di richiamo del prodotto. Il contenitore per la conservazione sarà pulito e asciutto.

Le pratiche igieniche vengono osservate e garantite durante la fornitura di uova alle madri.

Selezione della procedura di randomizzazione della popolazione in studio:

Lo studio sarà randomizzato individualmente su base 1:1, utilizzando la randomizzazione a blocchi stratificati con dimensioni variabili dei blocchi per assegnare in modo casuale i bracci di trattamento per preservare l'equilibrio dei trattamenti tra luoghi di arruolamento (Ndama e Karangazi) e gruppi di età gestazionale (9-11 settimane e 12-<14 settimane). I partecipanti verranno prima stratificati in base al luogo di iscrizione e all'età gestazionale. Verrà pregenerata una catena di blocchi per ogni strato, ad esempio 1000 blocchi.

La dimensione di ciascun blocco sarà scelta in modo casuale e indipendente come 2, 4 o 6 individui. All'interno di ciascun blocco di una determinata dimensione, ci sono un numero uguale di entrambe le braccia, ma l'ordine è mescolato in modo casuale. Ad esempio, i primi quattro blocchi per un dato sito e una data fascia di età gestazionale potrebbero apparire come [EGG (E), CONTROL (C), C, E]-[ CL, E]-[E, C]-[ CL , E, E CL, CL, E]. I primi 14 pazienti riceveranno le assegnazioni sequenziali come nella catena. Il team utilizzerà lo strumento su sealenvelope.com per generare l'elenco di randomizzazione. Il seme casuale verrà generato utilizzando il generatore di numeri interi casuali su random.org che introduce la casualità dal rumore atmosferico imprevedibile. Ciascun centro di studio riceverà il proprio elenco di randomizzazione. Ogni incarico verrà archiviato in una busta sigillata e le buste verranno ordinate in base all'elenco di randomizzazione in ciascuna fascia di età gestazionale. Quando un soggetto di studio viene selezionato per l'iscrizione e viene ritenuto idoneo, le verrà offerta l'iscrizione e verrà coinvolto in un processo di consenso informato. Se accetta di partecipare (consenso), sceglierà una busta che contiene un pezzo di carta che indica se fa parte del gruppo di trattamento (uovo) o di controllo (dieta tipica). Ogni singolo soggetto avrà un codice di randomizzazione univoco, oltre a un ID di studio univoco, in modo che l'assegnazione originale di ciascun soggetto possa essere facilmente tracciata. Gli analisti di dati che eseguiranno l'analisi vera e propria non avranno conoscenza delle assegnazioni del trattamento. Le buste saranno precompilate in anticipo e sia il partecipante allo studio che la persona dello staff che facilita questo processo di rivelazione della randomizzazione non potranno vedere cosa c'è all'interno della busta, fino all'apertura.

Procedure di studio:

Prima dell'inizio dell'arruolamento, il personale dello studio organizzerà campagne educative nei villaggi per promuovere le visite di assistenza prenatale precoce (ANC) e facilitare le visite ai centri sanitari. I test di gravidanza sulle urine saranno distribuiti agli operatori sanitari per incoraggiare la conferma di sospetta gravidanza e la partecipazione a una prima visita di assistenza prenatale il più presto possibile per identificare le gravidanze il prima possibile. All'inizio dello studio, il personale si coordinerà con gli operatori sanitari per compensare i costi di trasporto delle donne con test di gravidanza positivi dal villaggio al centro sanitario che serve il bacino di utenza. Nei giorni di reclutamento designati, il personale dello studio sarà disponibile presso il centro sanitario per condurre ecografie di screening standardizzate e raccogliere dati di base, come descritto di seguito.

Tutte le donne incinte di età compresa tra 18 e 44 anni (riportate o in base alla carta d'identità, se disponibile) che non intendono trasferirsi al di fuori dell'area di studio verranno prese in considerazione per l'iscrizione secondo i criteri di idoneità di cui sopra. Il personale dello studio eseguirà uno screening di idoneità iniziale (incluso un test di gravidanza sulle urine se non ha già avuto la conferma), somministrerà il consenso informato e condurrà uno screening ecografico e una conferma di idoneità. Tutte le ecografie saranno condotte da ginecologi impegnati nel progetto o da infermieri ecografisti formati. La gravidanza verrà datata durante lo screening ecografico utilizzando un algoritmo validato basato sull'intelligenza artificiale (SCANNAV FetalCheck, IntelligentUltrasound, UK). Verranno inoltre misurate la lunghezza della corona groppa (CRL) e la circonferenza della testa, insieme all'ultimo periodo mestruale riportato (LMP) sulla base dei metodi standard e degli standard INTERGROWTH 21st. Eventuali anomalie fetali, gravidanze extrauterine, aborti mancati o altri risultati anomali accidentali verranno indirizzati alle strutture sanitarie locali per le cure appropriate. I dati basati sulla CRL e sulla circonferenza della testa verranno confrontati con la datazione dell'età gestazionale basata sull'intelligenza artificiale basata sull'analisi ecografica. Le donne con gravidanza confermata tra 9 e <14 settimane saranno invitate a partecipare volontariamente allo studio con adeguato consenso informato scritto. Alle donne che hanno meno di 9 settimane verrà chiesto di tornare in una data successiva per soddisfare i criteri di ammissibilità. Il consenso scritto verrà letto ad alta voce alle donne secondo necessità per il basso livello di alfabetizzazione. Sulla base degli attuali tassi di natalità e parto nel bacino di utenza, l’arruolamento delle donne incinte idonee inizierà a maggio 2024 e si stima che sarà completato entro settembre 2025.

Al momento dell'arruolamento, verrà condotta un'indagine di base sulle caratteristiche demografiche e di base del nucleo familiare, proprietà del bestiame, WASH, (socio-demografici), gravidanza e storia medica, comportamento materno nei confronti dei fattori di rischio (malaria), depressione (psicosociale) salute), attività fisica, diversità alimentare, violenza di genere e sicurezza alimentare delle famiglie (vedi questionario di base). Verranno raccolte le informazioni di contatto telefonico del partecipante allo studio, degli altri membri della famiglia e di un altro conoscente per garantire che il team di studio possa raggiungere il partecipante allo studio e il bambino dopo la nascita. Lo studio misurerà l'altezza, il peso e la circonferenza della parte centrale del braccio (MUAC) della donna incinta. L'altezza in piedi sarà misurata in duplicato utilizzando uno stadiometro, con il peso misurato con l'approssimazione di 0,1 kg utilizzando una bilancia digitale (ad esempio Seca). La pressione sanguigna a riposo sarà misurata in triplicato, utilizzando un sistema validato (ad esempio, Omron) con dimensioni del bracciale appropriate in base alla MUAC della madre.

Dopo il completamento dell'indagine e delle misurazioni antropometriche, alla donna verrà chiesto di fornire un campione di capelli e verrà prelevato un campione di sangue da un prelievo esperto. L'emoglobina materna verrà misurata utilizzando un bioanalizzatore per ottenere un'analisi completa dell'emocromo. Il sangue verrà conservato in una scatola più fresca con impacchi di ghiaccio e dopo aver isolato il siero verrà messo in un frigorifero a -20°C entro 8 ore dal prelievo. Entro 7 giorni dalla raccolta, il campione verrà trasferito a Kigali per la conservazione a lungo termine in congelatori a -80°C presso il National Reference Lab (NRL) o struttura simile.

Dopo l'indagine di base, la raccolta dei dati antropometrici e il campione di sangue, alle madri verrà scattata una foto e verranno registrate come partecipanti allo studio. Avranno una carta d'identità digitale creata specifica per lo studio, con codice a barre e foto, utilizzando la piattaforma Last Mile Mobile Solutions (LMMS) di WV. Dopo la registrazione, le donne verranno assegnate in modo casuale al braccio di controllo o al braccio giornaliero di due ovociti, selezionando una busta a loro scelta.

Dopo la randomizzazione, l'assegnazione del braccio scelto verrà aggiunta all'ID digitale. Verrà stampata e plastificata una copia cartacea della tessera di partecipazione allo studio. Il partecipante verrà informato che dovrà presentare la tessera identificativa dello studio a tutte le visite alla struttura sanitaria (comprese le visite e il parto all'ANC, nonché l'ospedale distrettuale/provinciale in caso di complicazioni). Inoltre, le donne coinvolte nel controllo e nell'intervento verranno istruite a firmare e presentare la propria tessera ogni giorno presso il punto di distribuzione designato nel villaggio per ricevere il contenuto appropriato di controllo o intervento. Le donne che hanno un test di gravidanza positivo e che si ritiene siano nel primo trimestre e hanno il consenso allo screening di idoneità riceveranno un denaro di 3000 RWF per la partecipazione indipendentemente dall'idoneità finale. Se la madre è iscritta allo studio e non è attualmente iscritta a un programma di assicurazione sanitaria, il personale dello studio faciliterà e coprirà i costi di iscrizione per la madre e la sua famiglia. Gli operatori sanitari riceveranno un compenso mensile di 30.000 RWF (proporzionale) per i loro sforzi e il coinvolgimento nell'arruolamento, nei rinvii, nella fornitura dell'intervento e nelle attività di follow-up dello studio.

Procedure per le valutazioni del secondo e terzo trimestre (visite ANC)

Ai partecipanti verrà chiesto di tornare mensilmente al centro sanitario per i normali programmi di visite ANC. In due di queste visite ANC, al partecipante verrà chiesto di impegnarsi dopo la visita ANC in ulteriori visite di studio: una a 20-26 settimane e un'altra a 30-34 settimane. Riceveranno inoltre un promemoria via SMS/telefonata della visita di studio prima di ogni visita. Durante queste visite, un ginecologo o un infermiere ecografista effettuerà misurazioni ecografiche per valutare la crescita fetale utilizzando l'altezza del fondo e l'imaging ecografico per lo sviluppo del cervello. Utilizzando la macchina ad ultrasuoni, l'ecografista esperto raccoglierà immagini standard per l'assistenza prenatale, tra cui: diametro biparietale; circonferenza della testa; diametro cerebellare; circonferenza addominale; lunghezza del femore; lunghezza dell'omero; e il peso fetale stimato. Verranno effettuate le seguenti misure aggiuntive: misurazioni talamiche in più dimensioni e proiezioni; lunghezza del corpo calloso; e misurazioni dell'ovoide gangliotalamico, inclusi diametro, lunghezza sagittale e volume stimato. Le immagini raccolte sul campo verranno condivise con il gruppo di ricerca per la supervisione continua e il monitoraggio della qualità dei dati. Anomalie fetali o altre condizioni avverse identificate attraverso l'ecografia verranno indirizzate alle strutture mediche appropriate per le cure. Alla visita della settimana 20-26 e della settimana 30-34, ai partecipanti verrà chiesto di fornire un campione di capelli e verrà prelevato il sangue materno e misurata l'emoglobina materna come descritto sopra. Le informazioni sulle condizioni mediche dall'ultima visita, sull'attività fisica, sull'intenzione di allattare e sulla dieta materna verranno raccolte utilizzando un breve sondaggio (vedere Questionario sulla visita in gravidanza). Durante le due visite ANC verranno inoltre raccolte misurazioni antropometriche. Tutti i partecipanti riceveranno 3000 RWF in contanti per aver partecipato a queste visite come compenso per il tempo dedicato.

Procedure per la visita alla nascita

Tutti i dati sugli esiti della nascita verranno raccolti fino a 72 ore dopo la nascita, con le prime 24 ore come finestra di destinazione. I partecipanti informeranno il personale dello studio quando si recano in una struttura sanitaria per il parto o se effettuano il parto a casa. Il personale dello studio manterrà inoltre la comunicazione con gli operatori sanitari per rimanere aggiornato sullo stato del travaglio e del parto. Gli esiti della nascita saranno misurati da un'infermiera specializzata nello studio. Nel caso di un parto in casa che non viene segnalato al centro sanitario (si prevede che sia circa ><5-10% dei parti), il team di Nurse Enumerator visiterà la casa e condurrà misurazioni lì, con attenzione a garantire che il parto sia piatto e un ambiente di misurazione quanto più sicuro possibile. L'esito primario della durata della nascita sarà misurato al momento della nascita (<72 ore).

Due infermieri enumeratori dello studio misureranno insieme la lunghezza in triplice copia utilizzando tavole di lunghezza (Seca), fino allo 0,1 cm più vicino. Il peso alla nascita sarà misurato con l'approssimazione di 0,1 kg, utilizzando una bilancia digitale (Seca). La circonferenza della testa del bambino verrà misurata con l'approssimazione di 0,1 cm. Le caratteristiche cliniche del parto e tutte le cure prenatali e le visite postnatali (fino ai 6 mesi di età) saranno basate sulle cartelle cliniche (ove consentito) e sui ricordi materni, compreso lo stato dell'HIV, le persone che hanno assistito al parto, le lesioni alla nascita e il punteggio di Apgar. . Il sangue verrà prelevato dal neonato alla nascita e conservato come descritto sopra. Alla nascita tutte le donne iscritte riceveranno un ombrello e, per compensare il tempo necessario per le misure relative al parto, 3000 RWF per una visita in struttura e 1000 RWF per una visita a domicilio, a seconda di dove vengono condotte le misure. Le donne di controllo riceveranno inoltre un panno kitenge alla nascita.

Procedure per le visite di follow-up materne e infantili (1MO E 6MO dopo la nascita) Dopo la nascita, ci saranno due visite di follow-up a circa 1 mese e 6 mesi di età. Tutte le diadi madre-bambino saranno visitate dagli enumeratori dello studio presso la loro residenza. A ciascuna di queste visite, la madre o la persona che si prende cura di loro risponderà a un sondaggio per documentare la propria dieta personale (DQQ), le pratiche di alimentazione del bambino e se il bambino è allattato esclusivamente al seno (OMS IYCF, DQQ). Il questionario utilizzerà gli indicatori chiave raccomandati dall'OMS per l'allattamento al seno ottimale che includono l'inizio precoce dell'allattamento al seno (entro 1 ora dalla nascita), l'allattamento al seno esclusivo (EBF) fino a 6 mesi dopo la nascita. Verrà inoltre somministrato un modulo di indagine sulla salute e la morbilità del bambino (diarrea, malattie respiratorie, febbre, malaria) e sul comportamento di richiesta di assistenza. Se acconsentito e in attesa della disponibilità dei finanziamenti, verranno estratti i dati medici presso le strutture sanitarie (ambulatoriali, IMCI, ricoverati) e i moduli di incontro dei bambini malati da parte degli operatori sanitari per comprendere gli impatti degli interventi nutrizionali sugli esiti di salute dei bambini, tra cui diarrea, infezioni respiratorie, febbre e malaria , così come la mortalità. Lo studio somministrerà anche domande di indagine riguardanti l'esposizione alla violenza di genere (utilizzando domande del DHS), date le associazioni con esiti avversi alla nascita e nutrizione. La lunghezza del bambino sarà misurata in triplo utilizzando tavole di lunghezza (Seca), approssimate a 0,1 cm. Il peso verrà misurato con l'approssimazione di 0,1 kg, utilizzando una bilancia digitale (Seca). La circonferenza della testa del bambino verrà misurata con l'approssimazione di 0,1 cm. Verrà inoltre valutato il MUAC e verranno indirizzati i soggetti classificati come malnutrizione acuta moderata o grave. Inoltre, a 6 mesi di età, i bambini verranno valutati per lo sviluppo neurologico utilizzando CREDI, uno strumento di valutazione convalidato che è stato utilizzato in precedenza in Ruanda. Il CREDI (forma lunga) fornisce punteggi specifici per dominio nello sviluppo motorio, cognitivo, linguistico e socio-emotivo, nonché un punteggio complessivo. Il sangue verrà prelevato dal neonato alla nascita e sia dalla madre che dal neonato a 1 mese e 6 mesi e conservato come descritto di seguito. Verrà richiesto un campione di capelli della madre, se consentito. Tutti i partecipanti riceveranno 1000 RWF in contanti per aver partecipato a queste visite come compenso per il tempo dedicato.

Misura di prova:

Studi con intervento nutrizionale durante la gravidanza hanno rilevato una differenza media nel LAZ compresa tra 0,12, 0,19 e 0,29. Tuttavia, non esiste uno studio che esamini specificamente l’impatto degli ovuli o di altri integratori per la PSA da soli durante la gravidanza. Sulla base della letteratura disponibile su altri integratori alimentari e come riscontrato in alcuni documenti di revisione della letteratura, lo studio ipotizza che una differenza media di 0,18 in LAZ sia una dimensione dell'effetto ragionevole e clinicamente significativa di un intervento basato sull'alimentazione sulla lunghezza alla nascita rispetto a un controllo. braccio. La dimensione del campione richiesta con un attrito del 20% (tenendo conto di interruzioni di gravidanza, nati morti e perdita di follow-up) per raggiungere una potenza marginale dell'80% con un livello di significatività del 5% era di 478 per braccio. Pertanto, lo studio si propone di arruolare un campione complessivo di 956 donne nello studio proposto.