Metilação do genoma do hospedeiro: uma ferramenta de triagem na detecção de câncer anal (AMethysT)

I. Estado atual do conhecimento sobre a patologia

Em 2020, 30.000 casos de carcinoma espinocelular do ânus foram relatados em todo o mundo. Esses cânceres afetam as mulheres em 2/3 dos casos. Eles são bastante raros na população em geral, com uma taxa de incidência padronizada por idade de 0,35 por 100.000 pessoas-ano (p.a.) em homens e 0,57 em mulheres.

A população de homens que fazem sexo com homens (HSH) que vivem com HIV está em maior risco de câncer anal: estudos em 2012 relataram um aumento de 80 vezes no risco relativo em comparação com a população masculina não infectada pelo HIV. Essa população também está mais exposta a infecções anal de HPV, o que aumenta a disimunidade associada à infecção pelo HIV. Como resultado, essa população já estava objeto de recomendações específicas relativas à triagem de câncer de canal anal com base na citologia. Uma meta-análise recente estratificou o risco de câncer anal em diferentes populações. Ele confirma o risco excessivo de câncer anal na população de HSH que vivem com HIV (até 100 por 100.000 pa em HSH que vivem com HIV com mais de 45 anos).

Também identificou outros grupos em risco de câncer anal. Uma maior taxa de incidência de câncer anal em mulheres que já tiveram câncer cervical ou vulvovaginal é claramente estabelecido. Mas essa meta-análise de Clifford et al. mostra uma estratificação diferente do risco de câncer anal de acordo com o tipo de câncer anterior induzido por HPV. Assim, a taxa de incidência de câncer anal é mais alta no caso de uma história de câncer de vulvar, igual a 50 por 100.000 pa, enquanto é próximo de 10 por 100.000 pa no caso de uma história de câncer vaginal ou cervical. Outro grupo em risco de câncer anal é composto por pessoas imunossuprimidas não infectadas com o HIV e, em particular, receptores de transplante sólido, com diferentes taxas de incidência de câncer anal, dependendo do tipo de transplante e acima de tudo o tempo desde o transplante.

No geral, as taxas de incidência de câncer anal, independentemente do sexo, são mais altas em países de alta renda. Em 2018, 1.532 novos casos de câncer anal foram relatados em mulheres na França, correspondendo a uma taxa de incidência de 2,4 por 100.000 mulheres-ano e 479 novos casos em homens, correspondendo a uma taxa de incidência de 0,8 por 100.000 homens-ano. Como em muitos países de alta renda, um aumento geral na incidência desse câncer foi observado na França, tanto em mulheres (+3,4% quanto+5,7% entre 1990 e 2018 e entre 2010 e 2018, respectivamente) e em homens (+ 1,5% e +3,3% entre 1990 e 2018 e entre 2010 e 2018, respectivamente). As tendências por idade para câncer anal mostram um aumento no número de casos, principalmente em mulheres com 50 e 60 anos.

A análise da metilação do genoma humano em swabs anal é um biomarcador promissor para o risco de câncer anal. A metilação é um fenômeno fisiológico epigenético que regula a expressão de certos genes. As oncoproteínas virais E6 e E7 de HPVs oncogênicas de alto risco (principalmente HPV16) demonstraram induzir a ativação ou aumento da expressão das enzimas celulares responsáveis ​​por esses fenômenos de metilação. Como regra geral, a hipermetilação dos promotores de genes leva à sua inativação. A repressão de genes envolvidos na resposta antiviral ou antitumoral pode contribuir para a fuga imune, enquanto a hipermetilação induzindo a repressão dos genes supressores de tumores favorece o processo canceroso.

No que diz respeito ao câncer anal, dois estudos demonstraram que os marcadores de metilação desenvolvidos anteriormente para o colo do útero não eram discriminatórios para o câncer anal. Posteriormente, a análise transversal de biópsias anal em diferentes estágios (citologia normal, lesões de baixo grau ou de alto grau, câncer) revelou marcadores de metilação específicos à carcinogênese anal em biópsias anal (amostragem de tecidos invasivos).

Esses marcadores são extremamente promissores, e a metilação pode, portanto, constituir um marcador preditivo robusto de progressão para uma lesão invasiva e, portanto, seria um fator decisivo na decisão de tratamento invasivo versus vigilância.

II. Estado do conhecimento sobre procedimentos de referência

A evolução das lesões pré-cancerígenas anal é menos descrita do que a das lesões cervicais devido à ausência de programas de triagem até o momento.

Pela primeira vez, o estudo âncora americano de quase 5.000 PLHIV demonstrou o impacto do tratamento de lesões de alto grau, com uma redução de 57% na taxa de câncer no braço tratado (incidência 173 por 100.000 PA vs 402 por 100.000 pa em o braço de vigilância simples). Após este estudo, as recomendações para triagem para lesões anal pré-cancerosas em populações assintomáticas em risco estão começando a surgir.

Em janeiro de 2023, a Sociedade Nacional Francesa de Colo-Proctologia (SNFCP) emitiu recomendações para o rastreio do cancro anal de indivíduos assintomáticos em três populações de risco: HSH vivendo com VIH com mais de 30 anos, mulheres com histórico de lesão pré-cancerosa ou cancro da vulva e mulheres que receberam transplante de órgão sólido há mais de 10 anos. Estas recomendações visam populações com uma incidência de cancro anal superior a 40 por 100.000 pessoas por ano, de acordo com a meta-análise de Clifford et al. Neste contexto, o rastreio do cancro anal baseia-se no rastreio primário do HPV16, em particular através da auto-amostragem anal e, se positivo, num esfregaço anal para citologia e num exame procológico padrão. Em caso de citologia anormal, os pacientes serão encaminhados para consulta de proctologia com anuscopia de alta resolução (HRA).

Existem poucos proctologistas em França que realizam exames de AHR e os tempos de espera pelas consultas já são muito elevados. O principal obstáculo à introdução do rastreio do cancro anal é o agravamento previsto da sobrelotação dos exames de RHA e das consultas de proctologia. Por exemplo, uma meta-análise recente relatou uma prevalência de 27% a 35% de infecção por HPV16 na região anal de HSH que vivem com VIH. O desenvolvimento de ferramentas de triagem que permitam que apenas os pacientes com maior risco de displasia anal de alto grau sejam encaminhados para este exame é, portanto, crucial.

O objetivo deste novo estudo é validar a capacidade preditiva de marcadores de metilação anal para rastrear pacientes em risco de progredir para displasia de alto grau e definir limiares apropriados nesta amostra, incluindo pacientes alvo das novas recomendações de triagem SNFCP e, portanto, com com a Nenhuma história de lesões AIN3.

Iii. Hipótese

Este estudo baseia-se na hipótese de que o nível de metilação dos marcadores ASCL1 e ZNF582 será preditivo do risco de pacientes assintomáticos desenvolverem lesões anais de alto grau e, portanto, câncer anal.