Værtsgenommethylering: et screeningsværktøj til påvisning af anal kræft (AMethysT)

I. Aktuel videnstilstand om patologien

I 2020 blev der rapporteret om 30.000 tilfælde af pladecellecarcinom i anus over hele verden. Disse kræftformer påvirker kvinder i 2/3 af sager. De er temmelig sjældne i den generelle befolkning med en aldersstandardiseret forekomst på 0,35 pr. 100.000 personår (P.A.) hos mænd og 0,57 hos kvinder.

Befolkningen af ​​mænd, der har sex med mænd (MSM), der lever med HIV, er i større risiko for analkræft: Undersøgelser i 2012 rapporterede en 80 gange stigning i den relative risiko sammenlignet med den ikke-HIV-inficerede mandlige befolkning. Denne population er også mere udsat for anal HPV -infektioner, hvilket tilføjer dysimmuniteten forbundet med HIV -infektion. Som et resultat var denne befolkning allerede genstand for specifikke anbefalinger vedrørende screening af analkanalkræft baseret på cytologi. En nylig metaanalyse har stratificeret risikoen for analkræft i forskellige populationer. Det bekræfter den overskydende risiko for analkræft i MSM -befolkningen, der lever med HIV (op til 100 pr. 100.000 PA i MSM, der lever med HIV i alderen over 45 år).

Det har også identificeret andre grupper med risiko for analkræft. En højere forekomst af analkræft hos kvinder, der allerede har haft livmoderhalskræft eller vulvovaginal cancer, er klart etableret. Men denne meta-analyse af Clifford et al. viser en forskellig stratificering af analcancerrisiko i henhold til typen af ​​tidligere HPV-induceret cancer. Således er forekomsten af ​​analcancer højest i tilfælde af en historie med vulvacancer, svarende til 50 pr. 100.000 pa, hvorimod den er tæt på 10 pr. 100.000 pa i tilfælde af en historie med vaginal eller livmoderhalskræft. En anden gruppe med risiko for analkræft består af immunsupprimerede personer, der ikke er smittet med hiv, og især solide transplanterede modtagere, med forskellige forekomster af analkræft afhængigt af typen af ​​transplantation og frem for alt tiden siden transplantationen.

Samlet set er forekomsten af ​​analkræft, uanset køn, højere i højindkomstlande. I 2018 blev der rapporteret 1.532 nye tilfælde af analkræft hos kvinder i Frankrig, svarende til en incidensrate på 2,4 pr. 100.000 kvindeår, og 479 nye tilfælde hos mænd, svarende til en incidensrate på 0,8 pr. 100.000 mandår. Som i mange højindkomstlande er der observeret en generel stigning i forekomsten af ​​denne kræftsygdom i Frankrig, både hos kvinder (+3,4 % og +5,7 % mellem henholdsvis 1990 og 2018 og mellem 2010 og 2018) og hos mænd (+ 1,5 % og +3,3 % mellem henholdsvis 1990 og 2018 og mellem 2010 og 2018). Tendenser efter alder for analkræft viser en stigning i antallet af tilfælde, hovedsageligt hos kvinder i alderen 50 og 60 år.

Analyse af human genommethylering i analpinde er en lovende biomarkør for risiko for anal kræft. Methylering er et epigenetisk fysiologisk fænomen, der regulerer ekspressionen af ​​visse gener. De virale oncoproteiner E6 og E7 af højrisiko-onkogene HPV'er (især HPV16) har vist sig at inducere aktivering eller øget ekspression af de cellulære enzymer, der er ansvarlige for disse methyleringsfænomener. Som en generel regel fører hypermethylering af genpromotorer til deres inaktivering. Undertrykkelse af gener involveret i den antivirale eller anti-tumorrespons kan bidrage til immunflugt, hvorimod hypermethylering, der inducerer undertrykkelse af tumorundertrykkende gener, favoriserer kræftprocessen.

Med hensyn til anal cancer viste to undersøgelser, at de methyleringsmarkører, der tidligere er udviklet for livmoderhalsen, ikke var diskriminerende for anal cancer. Efterfølgende har tværsnitsanalyse af anale biopsier på forskellige stadier (normal cytologi, lav- eller højgradige læsioner, cancer) afsløret methyleringsmarkører, der er specifikke for anal carcinogenese i anale biopsier (invasiv vævsprøvetagning).

Disse markører er yderst lovende, og methylering kunne derfor udgøre en robust prædiktiv markør for progression til en invasiv læsion og ville derfor være en afgørende faktor i beslutningen om invasiv behandling versus overvågning.

II. Kendskabstilstand om referenceprocedurer

Udviklingen af ​​anale præcancerøse læsioner er mindre godt beskrevet end cervikale læsioner på grund af fraværet af screeningsprogrammer til dato.

For første gang viste den amerikanske ANCHOR-undersøgelse af næsten 5.000 PLHIV virkningen af ​​behandling af højgradige læsioner med en 57 % reduktion i kræftfrekvensen i den behandlede arm (hyppighed 173 pr. 100.000 pa vs. 402 pr. 100.000 pa i den simple overvågningsarm). Efter denne undersøgelse begynder der at komme anbefalinger til screening for præcancerøse anale læsioner i asymptomatiske risikopopulationer.

I januar 2023 udstedte French National Society of Colo-Proctology (SNFCP) henstillinger til screening af analkræft af asymptomatiske individer i tre udsatte populationer: MSM Living med HIV i alderen 30, kvinder med en historie med før-kræftlæsion eller kræft af vulva og kvinder, der har modtaget en solid organtransplantation i mere end 10 år. Disse anbefalinger er målrettet mod populationer med en forekomst af analkræft over 40 pr. 100.000 PA i henhold til metaanalysen af ​​Clifford et al. I denne sammenhæng er screening for anal kræft baseret på primær HPV16-screening, især ved anal selvprøvetagning, og hvis positiv, en anal udtværing til cytologi og en standard proktologiundersøgelse. I tilfælde af unormal cytologi vil patienter blive henvist til en proctologikonsultation med AnoScopy med høj opløsning (HRA).

Der er få proktologer i Frankrig, der udfører AHR-undersøgelser, og ventetiderne på konsultationer er allerede meget høje. Den største stopklods for indførelsen af ​​anal cancerscreening er den forventede forværring af overbelægningen af ​​AHR-undersøgelser og proktologiske konsultationer. For eksempel rapporterede en nylig meta-analyse en prævalens på 27% til 35% af HPV16-infektion i analregionen af ​​MSM, der lever med HIV. Udviklingen af ​​triageværktøjer, der gør det muligt kun at henvise de patienter med størst risiko for højgradig anal dysplasi til denne undersøgelse, er derfor afgørende.

Formålet med denne nye undersøgelse er at validere den forudsigelige kapacitet af anal smear methyleringsmarkører til screening af patienter med risiko for at udvikle sig til højgradig dysplasi og at definere passende tærskler i denne prøve, herunder patienter, der er målrettet af de nye SNFCP screening anbefalinger og derfor med ingen historie med AIN3 læsioner.

III. Hypotese

Denne undersøgelse er baseret på den hypotese, at niveauet af methylering af markørerne ASCL1 og ZNF582 vil være prædiktiv for risikoen for asymptomatiske patienter, der udvikler højgradige anallæsioner og derfor analcancer.