Metilazione del genoma ospite: uno strumento di screening per il rilevamento del cancro anale (AMethysT)

I. Attuale stato di conoscenza sulla patologia

Nel 2020 sono stati segnalati in tutto il mondo 30.000 casi di carcinoma a cellule squamose dell’ano. Questi tumori colpiscono le donne in 2/3 dei casi. Sono piuttosto rari nella popolazione generale, con un tasso di incidenza standardizzato per età di 0,35 per 100.000 anni-persona (p.a.) negli uomini e 0,57 nelle donne.

La popolazione di uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) che vivono con l’HIV è a maggior rischio di cancro anale: studi del 2012 hanno riportato un aumento di 80 volte del rischio relativo rispetto alla popolazione maschile non infetta da HIV. Questa popolazione è anche più esposta alle infezioni anali da HPV, il che si aggiunge alla disimmunità associata all’infezione da HIV. Di conseguenza, questa popolazione era già oggetto di raccomandazioni specifiche relative allo screening del cancro del canale anale basato sulla citologia. Una recente meta-analisi ha stratificato il rischio di cancro anale in diverse popolazioni. Ciò conferma l’eccesso di rischio di cancro anale nella popolazione MSM che vive con l’HIV (fino a 100 su 100.000 all’anno negli MSM che vivono con l’HIV di età superiore ai 45 anni).

Ha anche identificato altri gruppi a rischio di cancro anale. È chiaramente stabilito un tasso di incidenza più elevato di cancro anale nelle donne che hanno già avuto un cancro cervicale o vulvovaginale. Ma questa meta-analisi di Clifford et al. mostra una diversa stratificazione del rischio di cancro anale a seconda del tipo di precedente cancro indotto dall’HPV. Pertanto, il tasso di incidenza del cancro anale è più alto nel caso di una storia di cancro vulvare, pari a 50 per 100.000 pa, mentre è vicino a 10 per 100.000 pa nel caso di una storia di tumori vaginali o cervicali. Un altro gruppo a rischio di cancro anale è costituito dalle persone immunodepresse non infette dall'HIV, e in particolare dai pazienti sottoposti a trapianto solido, con tassi di incidenza di cancro anale diversi a seconda del tipo di trapianto e soprattutto del tempo trascorso dal trapianto.

Nel complesso, i tassi di incidenza del cancro anale, indipendentemente dal sesso, sono più elevati nei paesi ad alto reddito. Nel 2018, in Francia sono stati segnalati 1.532 nuovi casi di cancro anale nelle donne, corrispondenti a un tasso di incidenza di 2,4 per 100.000 anni-donna, e 479 nuovi casi negli uomini, corrispondenti a un tasso di incidenza di 0,8 per 100.000 anni-uomo. Come in molti paesi ad alto reddito, in Francia si è osservato un aumento complessivo dell’incidenza di questo tumore, sia nelle donne (+3,4% e +5,7% rispettivamente tra il 1990 e il 2018 e tra il 2010 e il 2018) che negli uomini (+ 1,5% e +3,3% rispettivamente tra il 1990 e il 2018 e tra il 2010 e il 2018). L’andamento per età del cancro anale mostra un aumento del numero di casi, soprattutto nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni.

L’analisi della metilazione del genoma umano nei tamponi anali è un biomarcatore promettente per il rischio di cancro anale. La metilazione è un fenomeno fisiologico epigenetico che regola l'espressione di alcuni geni. È stato dimostrato che le oncoproteine ​​virali E6 ed E7 degli HPV oncogeni ad alto rischio (in particolare HPV16) inducono l'attivazione o l'aumento dell'espressione degli enzimi cellulari responsabili di questi fenomeni di metilazione. Come regola generale, l'ipermetilazione dei promotori dei geni porta alla loro inattivazione. La repressione dei geni coinvolti nella risposta antivirale o antitumorale può contribuire alla fuga immunitaria, mentre l’ipermetilazione che induce la repressione dei geni oncosoppressori favorisce il processo canceroso.

Per quanto riguarda il cancro anale, due studi hanno dimostrato che i marcatori di metilazione precedentemente sviluppati per la cervice non erano discriminatori per il cancro anale. Successivamente, l'analisi trasversale delle biopsie anali a diversi stadi (citologia normale, lesioni di basso o alto grado, cancro) ha rivelato marcatori di metilazione specifici della carcinogenesi anale nelle biopsie anali (campionamento di tessuti invasivi).

Questi marcatori sono estremamente promettenti e la metilazione potrebbe quindi costituire un robusto indicatore predittivo di progressione verso una lesione invasiva e sarebbe quindi un fattore decisivo nella decisione tra trattamento invasivo e sorveglianza.

Ii. Stato di conoscenza sulle procedure di riferimento

L'evoluzione delle lesioni precancerose anali è meno ben descritta di quella delle lesioni cervicali a causa dell'assenza fino ad oggi di programmi di screening.

Per la prima volta, lo studio di ancoraggio americano di quasi 5.000 PLHIV ha dimostrato l'impatto del trattamento delle lesioni di alto grado, con una riduzione del 57% del tasso di cancro nel braccio trattato (incidenza 173 per 100.000 pa vs 402 per 100.000 PA in il semplice braccio di sorveglianza). A seguito di questo studio, stanno iniziando le raccomandazioni per lo screening per le lesioni anali precancerose nelle popolazioni asintomatiche a rischio.

Nel gennaio 2023, la Società nazionale francese di colo-proctologia (SNFCP) ha pubblicato raccomandazioni per lo screening del cancro anale di individui asintomatici in tre popolazioni a rischio: MSM che convivono con l'HIV di età superiore ai 30 anni, donne con una storia di lesioni precancerose o cancro della vulva e donne che hanno ricevuto un trapianto di organi solidi da più di 10 anni. Queste raccomandazioni si rivolgono alle popolazioni con un’incidenza di cancro anale superiore a 40 per 100.000 anni secondo la meta-analisi di Clifford et al. In questo contesto, lo screening per il cancro anale si basa sullo screening primario dell'HPV16, in particolare sull'autoprelievo anale e, se positivo, su uno striscio anale per citologia e su un esame proclogico standard. In caso di citologia anormale, i pazienti verranno indirizzati a una visita proctologica con anoscopia ad alta risoluzione (HRA).

In Francia sono pochi i proctologi che effettuano esami AHR e i tempi di attesa per le consultazioni sono già molto elevati. Il principale ostacolo all’introduzione dello screening del cancro anale è il previsto peggioramento del sovraffollamento degli esami AHR e delle consultazioni proctologiche. Ad esempio, una recente meta-analisi ha riportato una prevalenza dal 27% al 35% dell’infezione da HPV16 nella regione anale degli MSM affetti da HIV. È quindi cruciale lo sviluppo di strumenti di triage che consentano di sottoporre a questo esame solo i pazienti più a rischio di displasia anale di grado elevato.

Lo scopo di questo nuovo studio è quello di convalidare la capacità predittiva dei marcatori di metilazione dello striscio anale per lo screening di pazienti a rischio di progressione verso displasia di alto grado e di definire soglie appropriate in questo campione, compresi i pazienti target delle nuove raccomandazioni di screening SNFCP e quindi con nessuna storia di lesioni AIN3.

Iii. Ipotesi

Questo studio si basa sull'ipotesi che il livello di metilazione dei marcatori ASCL1 e ZNF582 sarà predittivo del rischio che i pazienti asintomatici sviluppino lesioni anali di alto grado e quindi il carcinoma anale.