Gerenciamento da dor após cesariana-um estudo de coorte antes e depois

Antecedentes do alívio da dor inadequada continua sendo um desafio após a seção cesariana (CS) e pode prejudicar significativamente a recuperação pós -operatória. Um recente estudo dinamarquês de centro único (n = 100) revelou que 66% dos pacientes com CS eletivos sofreram dor grave (NRS ≥ 7) durante as primeiras 24 horas, com os maiores escores de dor ocorrendo nas 12 horas iniciais.

Para otimizar o manejo da dor pós-operatório para pacientes com CS no mesmo centro de estudo, os investigadores implementaram recomendações para o gerenciamento da dor a partir da diretriz de perspectiva para o manejo pós-operatório específico para procedimentos após a CS, conforme recomendado pela Sociedade Europeia de Anestesia Regional e Terapia por dor.

As diretrizes em potencial descrevem quatro recomendações principais para a prática clínica: 1) gerenciamento pré -operatório, 2) manejo intraoperatório após o parto, 3) atendimento pós -operatório e 4) técnica cirúrgica (Figura 1).

O centro de estudo já estava aderindo às diretrizes sobre cuidados pós -operatórios e técnica cirúrgica. Os investigadores agora implementaram a segunda recomendação de perspectivas, com foco no gerenciamento intraoperatório após o parto, e implementou a infiltração de feridas em combinação com um bloco de campo ilio-tint, antes de fechar a incisão após o CS.

Estudos relatam que os bloqueios do nervo truncal fornecem analgesia por 6 e 12 horas após a CS (Hansen). Isso é particularmente relevante no centro de estudo, onde os pacientes relatam a dor mais intensa durante o período de 6 a 12 horas após a CS, coincidindo com a primeira mobilização e iniciação da amamentação.

Os investigadores implementaram um bloco de campo ilio-tint, colocado usando uma técnica de referência pelo cirurgião em combinação com a infiltração de feridas, no final da cirurgia. Essa técnica demonstrou bons escores de dor após o CS e fornece uma abordagem acessível para o tratamento da dor intraoperatória.

Além disso, após a diretriz de perspectiva, os pesquisadores implementaram a dexametasona intravenosa (8mg), administrados imediatamente após o nascimento do bebê durante a CS. Estudos da população de CS mostram que a dexametasona melhora os escores da dor, prolonga os efeitos analgésicos dos anestésicos locais e reduz o consumo de opióides.

Os investigadores projetaram um estudo antes e depois com o objetivo de investigar se a nova prática de adicionar infiltração de feridas, um bloqueio de campo ilio-tint e dexametasona intra-operatório reduz a incidência de dor pós-operatória no período inicial após a CS.

Métodos Ética e aprovações Este estudo está em conformidade com a declaração de Helsinque. A participação foi voluntária e o consentimento informado foi obtido de cada paciente durante o processo de inclusão. O consentimento pode ser retirado a qualquer momento. Aprovação para coleta de dados, manuseio e armazenamento realizado pela Autoridade de Proteção de Dados para a Região de Capital da Dinamarca (Região Hovedstaden) com o número do caso P-2023-90. O Comitê de Ética em Pesquisa para a Região da Capital da Dinamarca (Região Hovedstaden) renunciou à necessidade de aprovação devido à legislação dinamarquesa (número do caso F-23004686). O protocolo do estudo estará disponível em clínicos.

Projeto de estudo em um estudo prospectivo, antes e depois do estudo de coorte. Este estudo avalia a qualidade do manejo da dor após a CS no centro de estudo após a implementação de elementos intra-operatórios de uma abordagem de tratamento estabelecida (perspectiva) e baseia-se em resultados relatados pelo paciente e dados clínicos de registros eletrônicos de saúde. O estudo não é um estudo de intervenção. Os investigadores avaliam os protocolos rotineiramente usados ​​no centro de estudo antes e após a modificação do protocolo padrão.

O estabelecimento do centro de estudo é um hospital dinamarquês na região da capital e lida com aproximadamente 4.000 nascimentos, incluindo 400 CS eletiva anualmente (registro dinamarquês de nascimento).

Os pesquisadores têm um tamanho de amostra de 100 pacientes históricos de CS do mesmo centro de estudo. Esses pacientes foram incluídos em um estudo testando a viabilidade de mensagens de texto eletrônicas para questionários sobre dor de dezembro de 2022 a junho de 2023. Neste estudo, os pesquisadores planejam incluir pacientes eletivos de CS após a implementação em um período entre janeiro de 2025 e abril de 2025.

O cenário, os critérios de elegibilidade, a coleta de dados e os possíveis resultados relatados pelo paciente coletado são os mesmos para os dois grupos antes e após a alteração do protocolo de gerenciamento da dor padrão.

Coleta de dados Todos os dados são inseridos diretamente no sistema fechado e seguro, RedCap. Os questionários são enviados ao paciente em 6, 12, 18, 24 e 48 horas após o CS. Os questionários são entregues no smartphone do paciente como uma mensagem de texto com um link para um questionário no RedCap. Os limites de tempo para respostas são definidos em 3 horas após o envio de questionários. Os dados basais e perioperatórios serão extraídos dos registros de saúde.

Desenvolvimento e validação de perguntas:

As perguntas para o paciente relataram resultados desenvolvidos com inspiração em consenso internacional sobre a recuperação obstétrica, incluindo a incorporação da pontuação Obs-Qor-10 (Sultan). Pacientes, equipe de maternidade, anestesistas e obstetras foram consultados para determinar as principais áreas de foco durante os primeiros dias pós -operatórios após uma cesariana. Com base nisso, perguntas independentes foram desenvolvidas e validadas usando métodos padronizados para projetar e realizar pesquisas. As perguntas foram criadas para serem analisadas individualmente e não para se agregar em uma única pontuação. Uma escore de dor validada (escala de classificação numérica, NRS 0-10) foi incorporada para garantir a confiabilidade. Posteriormente, os questionários foram programados no banco de dados RedCap e projetados para apresentar bem em uma tela de smartphone. Finalmente, os questionários foram configurados para serem enviados como uma mensagem de texto por meio de um servidor externo (Sure-SMS, Dinamarca) com links para os questionários no RedCap. Os questionários consistem em 10 perguntas curtas que podem ser respondidas no telefone em menos de três minutos. Com uma adição do Questionário de Recuperação da Qualidade Obstétrica 24 horas após o CS, isso consiste em 10 perguntas curtas.

Anestesia, cirurgia, analgesia pós -operatória e plano de recuperação para CS eletivo no centro de estudo, a bupivacaína hiperbárica combinada com fentanil é usada para anestesia espinhal para CS. O procedimento cirúrgico é realizado usando o método Joel-Cohen com dissecção contundente das camadas de tecido. O útero é reparado extra-abdominalmente ou in situ. O manejo da dor pós -operatória padronizado consiste em doses fixas de paracetamol e AINEs, suplementadas com morfina oral mediante solicitação. A amamentação (se não for recusada pela mãe) é iniciada imediatamente após o nascimento, na sala de operações ou logo depois. A mobilização precoce dentro de seis horas após o CS é incentivada. O cateter urinário é removido após a primeira mobilização. O objetivo geral de alta para casa está dentro de 48 horas.

A descrição acima indica que o centro de estudo segue a diretriz em potencial, sobre a técnica cirúrgica e o manejo da dor pós -operatória, como mostrado na Figura 1 (Caixa 1 das diretrizes em potencial). Além disso, os pesquisadores incorporaram recentemente as recomendações de perspectivas para o manejo da dor intraoperatória, com dexametasona intravenosona 8 mg administrada logo após o parto, a infiltração de feridas e um bloco de campo ilio-tint.

Um total de 40 ml de ropivacaína 3,75 mg/ml é administrado como anestésico local para infiltração de feridas (tiro único) e um bloco de campo ilio-on-on-on-tipos, usando uma técnica de referência destinada a atingir as áreas associadas ao nervo iliohypogástrico, e bem como as Fáscia do músculo reto anterior, bainha do reto e tecido subcutâneo).

Os pacientes dos participantes serão abordados para inclusão na unidade de atendimento pós -operatório logo após o CS e incluídos o mais continuamente possível no período de inclusão, com a limitação de que a inclusão só ocorrerá quando um dos dois investigadores do local estiver presente no trabalho.

Considerações de tamanho da amostra A estimativa do tamanho da amostra foi baseada no resultado primário: dor durante o movimento 6 horas após a cesariana (CS), medida usando uma escala de classificação numérica (NRS) de 0 a 10. Uma mudança de um ponto no NRS foi considerada clinicamente relevante. No grupo "antes" (n = 78), a média basal para o desfecho primário foi o NRS 6,76 (DP 1,90). Uma análise de potência realizada usando G*Power (FAUL) com um alfa de 0,05 e um beta de 0,8 indicou que a detecção de uma redução para o NRS 5,76 (DP 1,90) no grupo "após" exigiria um mínimo de 45 pacientes, com uma alocação Razão de 2: 1. Para explicar uma taxa de não resposta prevista de aproximadamente 33% para o questionário de 6 horas, os investigadores visam incluir 60 pacientes no grupo "após".

Processamento de dados e estatísticas Todos os dados serão tratados no banco de dados RedCap seguro. Estatísticas descritivas serão usadas para analisar dados. Os dados contínuos serão resumidos como mediana (intervalo interquartil) ou significa se os dados forem normalmente distribuídos e os dados categóricos como frequência (porcentagem).

Para comparar os resultados primários e secundários entre os dois grupos antes e após a implementação, os investigadores usarão um teste t de duas amostras para variáveis ​​contínuas se os dados forem normalmente distribuídos. Para dados não distribuídos não normalmente, um teste de soma de classificação Wilcoxon será aplicado. Para variáveis ​​categóricas, um teste qui-quadrado será usado para comparar a distribuição das respostas entre os grupos. Um valor p <0,05 é considerado significativo.

Os investigadores tentarão minimizar a falta de dados o máximo possível, enviando questionários diretamente aos telefones celulares dos participantes e incluindo os pacientes pessoalmente. O número de dados ausentes será explicado ao descrever dados.

Todas as referências podem ser encontradas no protocolo anexado.