Adaptação prismática na reabilitação cognitiva (PACoR-TBI)

Antecedentes doenças neurológicas, como lesão cerebral traumática (TCE), representam uma preocupação significativa em saúde pública, com profundas conseqüências nas funções cognitivas e na qualidade de vida geral. Atenção, memória e funções executivas e comportamento são os domínios cognitivos geralmente impactados pelo TCE. Os déficits atencionais e executivos representam os déficits cognitivos mais pronunciados que afetam todas as atividades da vida cotidiana. À medida que o campo da neurorrehabilitação continua a evoluir, explorar intervenções inovadoras se torna imperativo. Este estudo explora a eficácia de uma modalidade promissora, como o tratamento de adaptação ao prisma (PAT) na reabilitação cognitiva de indivíduos com déficits neuropsicológicos após lesões prismáticas traumáticas de lesão cerebral, demonstraram potencial para lidar com déficits visuais e perceptivos e a associação com a reabilitação cognitiva com um meio de reabilitação cognitiva dinâmica. A compreensão dos efeitos dessas intervenções permitiria um aprimoramento das funções cognitivas, fornecendo informações valiosas para o desenvolvimento de estratégias de reabilitação eficazes e direcionadas para os pacientes. Esta pesquisa tem como objetivo contribuir para o crescente corpo de conhecimento em neurorrehabilitação e abre o caminho para melhorar abordagens terapêuticas para gerenciar déficits cognitivos após o TCE.

Lentes prismáticas

A adaptação do Prism (PA) é uma forma de aprendizado processual, no qual o sistema motor se adapta a novas coordenadas visuoespaciais impostas por lentes prismáticas que deslocam o campo visual horizontalmente. Ao introduzir prismas que desviam os campos visuais durante os movimentos, os pacientes apresentam erros iniciais de apontamento na direção do desvio do prisma. A PA envolve a adaptação progressiva dos pacientes a essa distorção visual, compensando gradualmente os erros iniciais sobre os ensaios apontados. A remoção das lentes prismáticas termina em um desvio da atenção espacial para o lado contralateral. Estudos sobre lesões cerebrais desdobram o circuito neural subjacente à AF como uma rede parieto-cerebelar, onde o sulco intraparietal anterior detecta o desalinhamento visual-motor produzido pelos prismas, e o parieto-occipital Sulcus invoca mudanças para corrigir os modelos de movimento interno.

O efeito posterior, que pode ser observado no desvio espacial das ações motoras na direção oposta ao deslocamento visual imposto pelos prismas, é uma medida confiável do grau e força da adaptação.

As lentes prismáticas são tipicamente adotadas como um tratamento de reabilitação para pacientes com déficits visuoespaciais, principalmente negligência espacial (SN).

Sendo uma conseqüência comum do TCE, impedindo a reabilitação motora e cognitiva e prolongando o tempo de permanência. A eficácia das lentes prismáticas em pacientes com TCE foi comprovada por sessões de tratamento de adaptação prismática (PAT) de 5 a 10, levando a uma melhoria do SN causado pelo efeito posterior da AF, apresentando progresso clinicamente significativo em diferentes severidades de SN.

A maioria das observações em amostras saudáveis ​​mostra que a AF afeta não apenas os processos-motores sensoriais de baixo nível, mas também as funções cognitivas de alto nível, agindo na representação espacial e em outras características interagindo com essa capacidade, como atenção visuospacial, percepção do tempo, processamento de números. Isso prova o potencial da AF para neuromodular a excitabilidade cerebral em uma rede ipsilateral ao desvio, resultando em um grande impacto nas funções cognitivas relacionadas, levando à melhoria comportamental coerente com o hemisfério modulado pela adaptação do prisma.

Também foi comprovado que a AF está associada ao melhor desempenho da fluência fonêmica em indivíduos saudáveis ​​quando os prismas são desviados para a esquerda, e não para a direita, levando a um aumento na produção e comprimento de palavras. O primeiro é consistente com o fato de que as regiões do cérebro esquerdo estão associadas à rede de idiomas dorsal e, portanto, à fluência fonêmica, como este está nas áreas motores frontais. Assim, essas descobertas somam a idéia de uma ativação de rede induzida pela AF, que pode trazer uma melhoria geral das funções cognitivas.

É importante reconhecer que são necessárias mais pesquisas para entender completamente a extensão do efeito das lentes prismáticas nas funções cognitivas que não sejam habilidades visuoespaciais, pois, embora a AF precise de envolvimento ativo em apontar a tarefa com as lentes prismáticas, o efeito posterior cognitivo não é totalmente explicado pela adaptação sensorimotora.

Jogos sérios

Os programas de reabilitação mostram que tarefas intensivas e repetitivas orientadas a objetivos podem melhorar as funções cognitivas; No entanto, a implementação dessa abordagem em um protocolo de reabilitação tradicional reduz a motivação dos pacientes para concluir os exercícios, percebidos como chatos e desinteressantes devido à sua natureza repetitiva. Por outro lado, os jogos sérios (SG) superam esse desafio, cativando os pacientes graças a um ambiente dinâmico, úteis para manter o limiar atencional e sustentar processos emocionais por meio de tarefas ativas, modernas e motivacionais. Comprovado como ferramentas valiosas para promover a plasticidade cerebral, elas melhoram as habilidades cognitivas, como memória, atenção e percepção.

Diferentes estudos avaliaram o papel crucial dos jogos sérios na reabilitação cognitiva. Por exemplo, um estudo de caso único de um paciente com TCE, usando o simulador de direção 3D para explorar alterações na memória espacial e verbal, revelou memória estável de curto prazo e uma melhoria significativa no aprendizado de memória visuo-espacial e no desempenho verbal.

A aplicação de protocolos de reabilitação de jogos sérios em pessoas com lesão cerebral traumática pode ser inovadora, porque ainda não se sabe se os benefícios desse treinamento podem ser transferidos para ambientes clínicos e se os jogos podem melhorar as funções cognitivas envolvidas em atividades diárias.

Adaptação prismática (PA) e reabilitação cognitiva com jogos sérios

Recentemente, o procedimento de adaptação prismática é digitalizado e os movimentos apontadores são realizados para alvos visuais apresentados em várias posições espaciais de um tablet. Estudos anteriores mostraram que a AF aumenta a excitabilidade de uma rede fronto-parietal ispilateral ao lado do desvio espacial. O treinamento cognitivo a seguir, apresentado por jogos sérios, aproveita o poder de modulação induzido pelos prismas para melhorar o efeito de neurorrehabiliação do treinamento cognitivo.

Oliveri et al. avaliaram, em uma amostra de 30 pacientes pós -AVC, a eficácia das associações de AF e jogos graves específicos para atenção sustentada e dividida, memória de trabalho, controle de interferência, inibição e planejamento na reabilitação cognitiva. Os resultados mostraram um aprimoramento no dígito advertente, o espaço espacial para trás, matrizes atencionais e testes Stroop em grupo experimental. Além disso, foi observada uma correlação notável entre a extensão espacial aprimorada e as melhorias nas atividades da vida diária, juntamente com uma redução nos níveis de ansiedade.

Não há estudos na literatura que avaliem os efeitos da adaptação prismática, juntamente com a reabilitação cognitiva em pacientes traumáticos de lesão cerebral. Este estudo busca preencher essa lacuna, com o objetivo de oferecer uma nova oportunidade de reabilitação fácil e rápida de aplicar.

Objetivos O estudo tem como objetivo avaliar os efeitos da adaptação prismática por meio de um novo protocolo de reabilitação que combina AF e jogos graves em déficits cognitivos em pacientes com lesão cerebral traumática, em comparação com o treinamento usual de reabilitação sem adaptação prismática, mas considerando o emprego de jogos graves.

Além disso, este estudo tem como objetivo avaliar o impacto desse protocolo de reabilitação nos resultados cognitivos comportamentais e funcionais.

Hipótese Hipótese 1 (H1): Postula -se que a utilização do tratamento prismático de adaptação (PAT) tem um impacto positivo no aumento do resultado cognitivo entre os pacientes que sofrem de TCE

Hipótese 2 (H2): É levantada a hipótese de que haverá alterações discerníveis nos padrões de eletroencefalografia (EEG) no estado de repouso (EEG) entre o ponto de avaliação inicial (T0) e a medição subsequente durante o curso do tratamento (T1) em indivíduos diagnosticados com TCE.

Estudo Experimental de desenho do estudo, sem fins lucrativos. Todos os pacientes adimitados consecutivamente à unidade de neurorrehabiliação de ICs Maugeri (Bari, Telese Sciacca, Pavia Itália) com lesão cerebral traumática (TCE) serão inscritos no estudo por 1 ano, a partir de 1º de maio.

Critérios de inclusão dos participantes

• Idade> 18 anos
• Lesão cerebral traumática (TBI)
• Nível de Rancho de Funcionamento Cognitivo (LCF) para pacientes com TCE> 4
• Admissão dentro de 90 dias após o início

Critérios de exclusão

• Negligência espacial unilateral
• Afasia
• Déficits graves de vigilância
• Déficits de compreensão verbal graves
• Déficits motores de ambas as mãos
• Derrame neurológico anterior
• Doença neurológica anterior
• Doença psiquiátrica anterior
• Uso de álcool ou drogas
• Déficits visuais graves
• Métodos de demência pré -mórbida

Todos os pacientes inscritos serão randomizados em dois grupos, por um pesquisador não envolvido nesta pesquisa:

1. Grupo Experimental: Pacientes que recebem tratamento com lentes prismáticas e jogos graves com duração de 10 dias em um período de 2 semanas, por 40 minutos cada sessão. Esse treinamento será administrado usando um dispositivo médico de classe I SAMD (software como dispositivo médico) associado aos prismas.

   O tratamento experimental inclui uma sessão de adaptação prismática, na qual os pacientes, usando lentes prizáticas, realizam exercícios apontadores usando um tablet de 11 ''. O alvo visual é representado por quadrados pretos apresentados aleatoriamente em uma das três posições espaciais da tela do tablet (no centro da tela ou a 21 ° à direita ou no espaço esquerdo). Levando em consideração o tipo de lesão resultante de lesão cerebral traumática, o desvio prismático induzido pelas lentes será alterado alternadamente da direita para a esquerda. Em seguida, os pacientes usarão lentes Prism para a direita por 5 dias e lentes de prisma à esquerda por outros 5 dias. O desvio prismático será randomizado.

   Após essa adaptação prismática, com duração de 10 minutos, será realizado treinamento cognitivo com jogos sérios, pelos 30 minutos restantes.

   Os jogos sérios visam treinar atenção sustentada e dividida, memória de trabalho, controle de interferência, inibição e planejamento. Cada jogo contém um mecanismo de dificuldade adaptável que aumenta ou diminui a dificuldade de acordo com o desempenho do paciente:

   • Tarefa de atenção e monitoramento sustentado
   • Tarefa de pesquisa visual
   • planejamento e troca
   • vá não ir
   • Memória de trabalho visual
   • Velocidade matemática e memória de trabalho de dígitos
   • Associações semânticas
2. Grupo de controle: pacientes que recebem os mesmos jogos graves por 10 dias em um período de 2 semanas, com sessão de adaptação prismática de Withouth.

Ambos os grupos também receberão a reabilitação cognitiva padrão para os déficits detectados, usando materiais de papel e caneta.

Cada sessão de reabiliação durará aproximando 1 hora por 5 dias por semana durante 2 semanas.

Os tempos de avaliação das medidas de resultado serão realizados antes do tratamento experimental (T0) e após as 10 sessões de reabilitação, para ambos os grupos.

Após a avaliação pós -tratamento, ambos os grupos continuarão o tratamento padrão de reabilitação cognitiva com duração de 1 hora por 5 dias por semana.

Todos os pacientes receberão reabilitação motora padrão e terapia ocupacional.

Medida de desfecho primário neuropsicológico Todos os pacientes serão avaliados e inscritos imediatamente após a hospitalização.

Determinação do tamanho da amostra O tamanho do efeito que se espera é incerto, pois nenhum estudo até agora implementou uma intervenção combinada de AF e jogos sérios para esses pacientes. Um estudo anterior avaliou a eficácia da mesma abordagem digital nos déficits cognitivos em pacientes pós -AVC, inscrevendo 30 pacientes. Neste estudo, os autores considerados como resultado mede testes neuropsicológicos e medidas funcionais, como o índice de Barthel.

Considerando como o resultado primário neuropsicológico da pontuação do MOCA, os pesquisadores visam alcançar 90% de energia em uma análise de variância de medidas repetidas (a = 0,05, potência (1-b) = 0,9) com condição como fator entre sujeitos e tempo como fator dentro do sujeito. Os cálculos de potência (usando uma calculadora de tamanho de amostra) indicam que um tamanho de amostra válido de n = 25 por grupo resultará em 90% de energia estatística se o efeito for d = 0,5, o que está na faixa de média a grande parte, considerando uma taxa de abandono de 10%. Isso resulta em um tamanho total da amostra de n = 50.

Os investigadores inscreverão 50 pacientes com déficits cognitivos após o TCE. Espera -se que cada centro de reabilitação inscreva aproximadamente 12 pacientes.

A randomização dos participantes a serem incluídos em cada grupo será feita usando o software "Randomizer de pesquisa" (www.randomizer.org).

O procedimento de randomização será realizado por uma pesquisa independente não relacionada ao estudo. O arquivo de randomização será salvo em um banco de dados on-line protegido por senha. Esta pesquisa independente inscreverá os participantes e atribuirá os pacientes a grupos de intervenção.

Definição de conclusão do estudo Para cada paciente, o estudo é considerado fechado após a alta da unidade de reabilitação.

Análise de dados

As análises de teste t e qui-quadrado do aluno foram usadas para avaliar as diferenças entre as características demográficas e clínicas dos participantes nas duas condições. Os efeitos dos dois tratamentos ao longo do tempo foram avaliados pela análise de variância de medidas repetidas, com um fator entre sujeitos (tratamento) e um dentro do fator de indivíduos (tempo).

Os investigadores medirão os efeitos da intervenção nos espectros de potência da faixa de frequência extraída das gravações do EEG, usando o MATLAB (Brainstorm, para a análise do PSD e o EEGLAB para o pré -processamento dos registros de EEG) Monitoramento e gerenciamento de dados Um comitê de monitoramento de dados não foi necessário porque o estudo é considerado como um risco mínimo. Os testes de papel e lápis e questionário serão armazenados em um gabinete trancado e serão inseridos em um arquivo eletrônico. O acesso a esses dados será permitido apenas para os membros da pesquisa.