Efeitos da meditação da atenção plena em pacientes com hemodiálise (RCT)

Doença renal em estágio terminal (DRT), ou insuficiência renal, ocorre quando os rins quase param de funcionar, geralmente abaixo de 10 a 15% da função normal. Foi documentado como um fator significativo no aumento das taxas de incapacidade e mortalidade em todo o mundo, principalmente devido ao aumento das taxas de diabetes e hipertensão. Globalmente, a população de indivíduos com DRT cai de 4,902 para 9,701 milhões, com a maioria encontrada em nações de baixa e média renda. No norte da África e no Oriente Médio, as taxas de DRT excedem 500 por 100.000 habitantes quando padronizadas por idade. Nos países do Conselho de Cooperação do Golfo (GCC), a taxa média de doença renal em estágio terminal foi de 551 por milhão de pessoas, com Omã tendo a maior prevalência em 1000 por milhão e o Catar o mais baixo a 347 por milhão. No Kuwait, houve 465 casos de diálise por milhão de pessoas, enquanto a incidência de diálise era de 100 por milhão de populações.

A carga global da doença relata que prejudicaram a glicose em jejum, hipertensão, dieta rica em sódio, doenças cardíacas, bloqueios do trato urinário, inflamação e certos distúrbios genéticos são fatores de risco comuns para doenças renais em estágio terminal. A última fase da doença renal crônica requer terapia de reposição renal, como diálise ou um transplante de rim, para garantir a sobrevivência. Ambas as formas de diálise, hemodiálise ou diálise peritoneal, eliminam efetivamente as toxinas e o excesso de fluidos do corpo, mas não curam a doença renal. No entanto, a hemodiálise é um tratamento extremamente importante para indivíduos com DRT que aumentam a saúde removendo toxinas do corpo, normalmente feitas várias vezes por semana e com duração de várias horas.

No entanto, a vida dos pacientes com DRT são impactados pelo tratamento com hemodiálise, que gera vários estressores físicos e psicossociais durante seu longo tratamento. Em relação às indicações físicas, os pacientes com hemodiálise estão constantemente em risco de experimentar hipotensão intradiálítica, cólicas musculares, dor de cabeça, fadiga, náusea, vômito, coceira, hemólise aguda, embolismo aéreo, infecções na corrente sanguínea e estenose de acesso vascular. Enquanto o estresse, a insônia, a depressão e a ansiedade estão entre os indicadores psicológicos deste grupo. Além disso, a maioria desses indivíduos observou quantidades elevadas de marcadores pró-inflamatórios no sangue, como a proteína C-reativa. Nesta situação, o estresse contínuo pode prejudicar o sistema imunológico ativando o sistema hipotalâmico-hipófise-adrenal (HPA), incluindo hormônios como o cortisol, que aumenta 15 minutos após a situação do estresse e permanece alto por várias horas. Durante o estresse crônico e a exposição frequente a estressores, uma elevação a longo prazo nos níveis de cortisol pode prejudicar o hipocampo, reduzir a sensibilidade ao cortisol e aumentar a ligação ao cortisol ao receptor mineralocorticóide. Quando o cortisol se liga ao receptor mineralocorticóide, ele desencadeia a liberação de fatores pró-inflamatórios, como a proteína C-reativa (PCR) como uma resposta pró-inflamatória e estresse psicológico. Muitas vezes, leva a alterações no equilíbrio do líquido corporal, uremia e cólicas musculares noturnas frequentes, que perturbam o sono. Como o tratamento com hemodiálise geralmente envolve três ou mais sessões por semana, cada uma com duração de várias horas, ele é tributado no corpo do paciente e interrompe os ritmos circadianos naturais, agravando os efeitos dos distúrbios do sono. Os distúrbios do sono, como insônia, síndrome das pernas inquietas e apneia obstrutiva do sono, são comuns entre pacientes com hemodiálise, levando a fadiga, declínio cognitivo e maior risco de depressão e ansiedade. Além disso, o sono ruim pode exacerbar os riscos cardiovasculares, piorar a percepção da dor e enfraquecer o sistema imunológico, todos com preocupações críticas para os pacientes com DRT. Esses problemas são particularmente problemáticos porque afetam o descanso dos pacientes, a recuperação fisiológica e a saúde mental. É por isso que a qualidade do sono geralmente é gravemente prejudicada em pacientes com DRT, com taxas de distúrbios do sono muito mais altos do que na população em geral ou entre aqueles com outras doenças crônicas.

Como resultado, os relatórios mostraram que os pacientes com DRT às vezes empregam estratégias de enfrentamento ineficazes ou prejudiciais ao enfrentar vários estressores, resultando em impactos negativos em seu bem-estar físico e psicológico geral, maior vulnerabilidade a infecções e maiores taxas de mortalidade e morbidade nessa população. Por outro lado, acredita-se que as técnicas mente-corpo sejam benéficas para a saúde, promovendo uma conexão entre a mente e o corpo, aumentando a consciência e a aceitação do momento presente sem julgamento. A meditação da atenção plena, uma técnica mente-corpo amplamente praticada, envolve focar no momento presente com uma atitude de aceitação e não julgamento. A meditação da atenção plena é levantada a atingir vários processos cognitivos e emocionais que contribuem para o estresse e a má qualidade do sono. Foi demonstrado que permitir a distância psicológica e as reavaliações positivas, ajudando a interromper as avaliações automáticas e incontroláveis ​​e diminuir os níveis de estresse e cortisol. Também demonstrou diminuir os pensamentos ruminativos, diminuir a reatividade emocional e promover a reavaliação imparcial de experiências salientes, que juntas podem facilitar o sono. Além disso, verificou-se melhorar os índices fisiológicos de estresse, cultivando o estresse e a reatividade da amígdala, resultando em diminuição das respostas de cortisol e marcadores pró-inflamatórios, como a PCR. A diminuição da reatividade da amígdala associada à ativação do sistema nervoso parassimpático diminui os níveis de cortisol, o que é seus altos níveis prolongados pode causar um aumento na resistência ao receptor de glicocorticóides ao cortisol e ao aumento dos marcadores circulantes de inflamação, como a PCR.

Smith sugeriu em sua teoria de relaxamento cognitivo-comportamental atencional (ABC2) que duas sessões de 30 minutos de meditação da atenção plena por semana são necessárias para induzir relaxamento, reduzir o estresse e aumentar a saúde geral na comunidade mais ampla. Seu formato de atenção plena foi sugerido como um formato padronizado com cinco peças consecutivas, cada uma com duração de 5 minutos, por um tempo total de sessão de 30 minutos. A pesquisa mostrou que essa meditação da atenção plena é tão bem -sucedida quanto o método mais estendido na diminuição dos níveis de estresse. Além disso, a meditação da atenção plena demonstrou ser uma terapia adequada que melhora vários aspectos do bem-estar nas sociedades árabes. Em geral, estudos mostraram que a meditação da atenção plena é um método comprovado para diminuir o estresse e os marcadores biomédicos e melhorar a qualidade do sono tanto na DRT quanto em outros pacientes crônicos, impactando -os fisicamente, emocionalmente e mentalmente.

Como a meditação da atenção plena oferece o potencial de abordar sintomas psicológicos e fisiológicos em diferentes grupos de pacientes, ela não foi amplamente utilizada em pacientes com hemodiálise em comparação com outras doenças crônicas. Além disso, os problemas de sono geralmente são pouco reconhecidos nos cuidados clínicos, especialmente com pacientes com DRT que recebem hemodiálise, apesar de sua alta prevalência e impacto nos resultados da saúde. Além disso, não foram realizados estudos para investigar o impacto da meditação da atenção plena nos níveis de qualidade do sono e níveis de estresse e marcadores inflamatórios, como cortisol sérico e proteína C-reativa em pacientes com hemodiálise. Assim, é essencial ter estratégias de enfermagem eficientes para gerenciar a hemodiálise para garantir o melhor atendimento possível para esse grupo. Portanto, o principal objetivo desta pesquisa é avaliar a eficácia da meditação da atenção plena na melhoria da qualidade do sono, na redução dos níveis de estresse e no impacto dos níveis séricos de cortisol e proteína C-reativa em pacientes renais em estágio terminal submetidos a hemodiálise. Praticamente, as descobertas desta pesquisa podem aconselhar o Ministério da Saúde do Kuwait na incorporação de meditação da atenção plena nos hospitais do Kuwait. Teoricamente, o presente estudo também pode ampliar o entendimento do campo de enfermagem e abordar a lacuna da literatura existente sobre como a meditação da atenção plena afeta a qualidade do sono, a percepção do estresse, os níveis de cortisol e a proteína C-reativa em pacientes com hemodiálise nos países do Kuwait e culturalmente semelhantes para melhorar a satisfação de doenças.

2. Método 2.1. Projeto Este estudo utilizou medidas repetidas, projeto randomizado e paralelo e foi realizado entre setembro de 2024 e fevereiro de 2025 no Centro de Diálise no Hospital Jahra, no Kuwait. O recrutamento levou aproximadamente dez semanas e a coleta e intervenção de dados levaram aproximadamente nove semanas. Cinqüenta e seis pacientes com DRT submetidos à hemodiálise foram recrutados usando amostragem aleatória simples. O Hospital Jahra é um hospital governamental com um dos maiores centros de diálise do Kuwait, com uma enfermaria, ala masculina e ala de isolamento. O centro possui 70 máquinas/camas de diálise, com uma média de 30 pacientes administrados diariamente. O local foi escolhido devido à sua capacidade de fornecer um número adequado de participantes para a pesquisa planejada. Assim, o pesquisador descobriu que a realização de um estudo intervencionista ao inscrever pacientes de vários hospitais do Kuwait era caro e exigia uma quantidade significativa de tempo. Além disso, o pesquisador com foco na avaliação da eficácia desse tratamento para pacientes com DRT que recebem hemodiálise no Kuwait deve priorizar os fatores de abordagem que afetam a validade interna sobre aqueles que afetam a validade ou generalização externa. A escolha de uma amostra homogênea de uma única configuração é um método que pode ser usado para melhorar a validade interna.

Os critérios de inclusão para a participação neste estudo estavam sendo um paciente com DRT em hemodiálise três vezes por semana por um mínimo de um ano, com 18 anos ou mais, com uma taxa de redução de uréia superior a 65% ou kt/v maior que 1,2 no mês passado e possuindo habilidades de literacia árabe. Os critérios de exclusão incluíram ser um paciente com disfunção cognitiva ou retardo mental, sofrendo de artrite reumatóide, usando um aparelho auditivo, consumindo regularmente medicamentos psicofarmacológicos para reduzir o estresse e melhorar o sono, participando de outras terapias psicológicas na época ou apresentava treinamento formal prévio em métodos de atenção à atenção ou uma prática de meditação atual. Os critérios de exclusão foram construídos com base na condição crônica do status dos participantes, o que tornaria a participação nas sessões da atenção plena e na prática doméstica da meditação da atenção plena problemática ou angustiante. Ter condições psiquiátricas graves, receber drogas psicofarmacológicas, participar de outras terapias psicológicas ou de atenção plena ou com deficiência auditiva grave potencialmente arriscarem a falha na intervenção ou limitam a participação nas sessões de atenção plena. Além disso, pacientes com artrite reumatóide podem ter um ônus aumentado do declínio cognitivo relacionado à idade e relacionado à doença, e os níveis elevados de proteína C reativa podem indicar um processo inflamatório no corpo. O julgamento é relatado de acordo com as diretrizes do consorte.

O tamanho da amostra necessário foi calculado usando o G-Power versão 3.1. Dado um design misto (dentro de grupos e entre grupos), medidas repetidas ANOVA, potência de 0,95, tamanho de efeito moderado de 0,25 e α de 0,05, o tamanho da amostra necessário foi de 44 indivíduos. Um estudo semelhante relatou uma taxa de atrito de 60%. Considerando uma taxa de atrito esperada de 60%, 24 indivíduos devem ser adicionados. Assim, o tamanho final da amostra necessária foi de 68 participantes.

2.2. Instrumentos de coleta de dados Os dados do estudo foram coletados usando um questionário de autorrelato em árabe com cinco partes.

2.2.1. Características demográficas Esta seção incluiu uma pergunta para cada variável: idade, sexo, nacionalidade, estado civil, diálise vintage, KT/V, escolaridade, status de emprego, status familiar e quaisquer comorbidades.

2.2.2. Qualidade do sono O Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) visa avaliar a qualidade do sono em populações clínicas. O PSQI inclui sete dimensões das características do sono: qualidade subjetiva do sono (1 item), latência do sono (2 itens), duração do sono (1 item), eficiência habitual do sono (3 itens), distúrbios do sono (9 itens), uso de medicação para dormir (1 item) e disfunção diurna (2 itens). Quando o PSQI é pontuado, sete pontuações diferentes são calculadas para cada componente, variando de 0 (sem problemas) a 3 (problemas graves). O PSQI mostra consistência interna e um coeficiente de confiabilidade (alfa de Cronbach) de 0,83 para seus sete componentes. O PSQI árabe tinha um coeficiente alfa de Cronbach de 0,77, indicando confiabilidade satisfatória. A versão árabe forneceu resultados precisos e confiáveis ​​nas comunidades de câncer em árabe. Em nosso estudo, o coeficiente α de Chronbach para o PSQI foi de 0,77.

2.2.3. Estresse percebido A escala de estresse percebida (PSS) avalia como as situações estressantes na vida de alguém são percebidas com base em sua imprevisibilidade, falta de controle e sentimento sobrecarregado. Consiste em 10 elementos avaliados usando uma escala Likert de 5 pontos (0 = nunca, 4 = com muita frequência) que principalmente não são específicos para nenhum subgrupo específico. As pontuações variam de 0 a 40, com pontuações mais altas indicando maiores níveis de estresse percebidos. O PSS mostrou coeficientes de consistência interna variando de 0,84 a 0,36 e uma confiabilidade teste-reteste de 0,85. O PSS árabe teve um coeficiente alfa de Cronbach de 0,80 e um coeficiente intra-correlação de 0,90 para a confiabilidade teste-reteste, indicando níveis de confiabilidade satisfatórios. A adequação do PSS foi confirmada para indivíduos árabes. Em nosso estudo, o coeficiente α de Chronbach para o PSS foi de 0,76.

2.2.4. Marcadores biomédicos Os protocolos Acesso Cortisol ASSAY-33600 e CRP REAGENT-447280, que envolviam amostragem de sangue, foram seguidos estritamente. O ensaio de cortisol de acesso é uma partícula paramagnética, ensaio imuno-enzimático de ligação competitiva para a determinação quantitativa dos níveis de cortisol no soro humano, plasma (heparina, EDTA) e urina usando os sistemas de imunoensaio de acesso, auxiliando no diagnóstico de distúrbios reais. O reagente de PCR, em conjunto com os sistemas de imunoquímica image, destina-se à determinação quantitativa da proteína C reativa (PCR) no soro ou plasma humano (heparina, EDTA), ajudando na avaliação do estresse, trauma, infecção, inflamação e cirurgia.

Ambos os protocolos foram precisos, específicos e sensíveis ao medir com precisão o cortisol sérico e a concentração de proteína C-reativa. É necessário fazer o teste sérico de cortisol várias vezes ao dia ou vários dias. No entanto, é importante considerar cuidadosamente o momento dos testes de cortisol porque segue um forte ritmo circadiano, atingindo o pico durante a primeira hora depois de acordar e diminuir ao longo do dia até a meia -noite. Portanto, verificando rotineiramente os níveis séricos de cortisol durante a primeira hora após o acordar é visto como um indicador biológico consistente e confiável.

2.3. Intervenção 2.3.1. Grupo Experimental O grupo experimental recebeu a versão da Meditação da Mindfulness do Smith, uma intervenção baseada em teoria padronizada considerada eficaz para melhorar o estresse e seus problemas de saúde relacionados. A versão de Smith da Meditação da Mindfulness compreende os seguintes componentes.

• Estar atento à respiração, que inclui facilmente respirar fundo, enchendo os pulmões, simplesmente exalando e depois respirando naturalmente. Também inclui perceber e simplesmente atender ao ar enquanto entra e sai do nariz e se move mais fundo na garganta e nos pulmões (5 min).
• Estar atento ao corpo inclui atender como o corpo se sente da cabeça aos pés e percebeu quaisquer sensações que vêm e vão. Ao perceber uma sensação, o indivíduo deve observar gentilmente, deixar para lá e continuar atendendo à maneira como o corpo se sente (5 min).
• Estar atento ao pensamento inclui atender à mente quando os pensamentos vêm e vêm. Sempre que um pensamento ou sentimento vem à mente, o indivíduo deve notar, deixe -o para ir e continuar atendendo à mente repetidamente (5 min).
• Estar atento aos sons inclui atender aos sons que se ouve sem pensar neles. O indivíduo deve observar gentilmente o som, deixar para lá e continuar esperando (5 min).
• Estar atento ao gosto, que inclui imaginar uma tigela maravilhosa de pedaços de fruta favorita e simplesmente atender a uma sensação de paladar sem pensar, análise ou esforço (5 min)
• A meditação completa inclui abrir suavemente os olhos e estar atento ao mundo do momento, atender silenciosamente e esperar. Ao perceber algo, seja uma visão, som, pensamento ou sensação, o indivíduo deve deixá -lo ir e depois retomar, não fazendo mais nada e esperando o que vem a seguir (5 min).

Os participantes do grupo de intervenção foram submetidos a um programa de meditação da atenção plena de 30 minutos três vezes por semana durante oito semanas, programada durante suas sessões de diálise, especificamente entre a primeira e a segunda hora de hemodiálise. O programa é baseado na teoria do ABC2 e incorpora técnicas de meditação da atenção plena, uma intervenção padronizada que se mostrou eficaz na redução do estresse e nos problemas de saúde associados. O pesquisador do estudo documentou as diretrizes de intervenção em árabe após o protocolo que Smith descreveu. Depois disso, dois psicólogos e especialistas em meditação aprovaram o conteúdo da intervenção, registrado em formato de áudio. Depois disso, as instruções de áudio gravadas foram encaminhadas ao desenvolvedor de TI para avaliação do programa de intervenção com base em funcionalidade, design, facilidade de uso e qualidade da voz. O técnico de TI estava em espera para resolver quaisquer problemas técnicos imediatamente.

Os participantes foram obrigados a terminar um curso introdutório de duas horas, realizado em um ambiente privado pelo pesquisador certificado antes de iniciar as sessões de treinamento em uma sala no centro de diálise. O curso de introdução educou os participantes sobre os fundamentos, vantagens, procedimentos e maneiras de alcançar a intervenção. Em seguida, as instruções de áudio gravadas foram despachadas para os participantes através do WhatsApp e do email para garantir a administração uniforme da intervenção. Os participantes seguiram as instruções recomendadas acessadas através de seus telefones celulares e fones de ouvido durante as sessões de hemodiálise, conforme documentado. A intervenção individualizada foi fornecida e supervisionada diretamente na cadeira dos pacientes enquanto eles estavam recebendo tratamento com hemodiálise. A entrega da intervenção usando instruções gravadas em áudio permitiu ao pesquisador introduzir sessões de intervenção individuais para até cinco participantes simultaneamente.

Foi demonstrado que esse método é possível e bem -sucedido para indivíduos que recebem hemodiálise. Em sua teoria do relaxamento do ABC2, Smith afirmou que as populações gerais deveriam receber pelo menos duas sessões de 30 minutos de treinamento em terapia mente-corpo por semana para induzir relaxamento, aliviar o estresse e aumentar a saúde geral. No entanto, foi proposto que uma estrutura concisa do programa com um mínimo de 400 minutos poderia aumentar as vantagens de saúde dos pacientes com hemodiálise. Com base em avaliações físicas, existe uma teoria que o cortisol sérico da manhã e os níveis séricos de proteína C-reativa podem diminuir após um período de 8 semanas de práticas baseadas em atenção plena (1-3 vezes por semana, totalizando 60-180 minutos). Como resultado, o grupo experimental participou de uma sessão de meditação da atenção plena de 30 minutos três vezes por semana durante 8 semanas (720 minutos). As cortinas foram usadas para manter a privacidade de cada participante durante a intervenção. Os participantes foram instruídos a não divulgar nenhum detalhe sobre a intervenção para os do grupo controle para evitar a contaminação. Os profissionais de saúde abordaram prontamente quaisquer possíveis interrupções, como o alarme da máquina de diálise (PEEPS). Durante oito semanas, os participantes foram instruídos a praticar consistentemente o programa em casa antes de ir para a cama todas as noites.

O pesquisador responsável pela supervisão da entrega da intervenção foi um especialista em enfermagem avançado com seis anos de experiência em enfermagem em nefrologia e um curso de treinamento de 4 dias sobre meditação da atenção plena. Este pesquisador participou das sessões para gerenciar quaisquer interrupções em potencial (por exemplo, espreitadelas e interrupções das máquinas) e avaliar a entrega e a conformidade da intervenção usando listas de verificação produzidas de acordo com o protocolo de Smith. Após cada sessão, o pesquisador concluiu a lista de verificação, perguntando aos participantes se haviam concluído todo o protocolo de intervenção. Se os participantes sentiram desconforto, náusea, dor de cabeça, tensão muscular ou qualquer outro sintoma desconfortável durante ou imediatamente após as sessões de intervenção, o pesquisador informou aos participantes que interrompem a intervenção para procurar e fornecer a assistência médica apropriada.

2.3.2. Grupo de controle Os participantes do grupo controle foram instruídos a sentar -se com os olhos fechados e relaxados por 30 min três vezes por semana durante oito semanas durante as sessões de hemodiálise para controlar os efeitos inespecíficos da interação e do meio ambiente. Os horários das sessões do grupo controle foram semelhantes aos do grupo experimental, em que, se uma determinada intervenção experimental do grupo durou 30 min, os participantes do grupo controle também seriam solicitados a sentar -se com os olhos fechados e relaxar por 30 min.

Para evitar o viés de contaminação, os participantes do grupo experimental foram instruídos a abster -se de discutir qualquer detalhe sobre a intervenção com qualquer outra pessoa durante toda a duração do estudo. Os enfermeiros e médicos do Centro de Hemodiálise não foram informados sobre a intervenção do grupo experimental para evitar compartilhar detalhes com os participantes do grupo controle. Durante o estudo, os participantes do grupo controle receberam uma intervenção placebo, que envolveu fechar os olhos e relaxar por 30 minutos. As sessões de hemodiálise dos participantes do grupo experimental foram remarcados para diferentes unidades do grupo controle por oito semanas para evitar o viés de contaminação durante o período de intervenção. Os participantes dos grupos experimentais e controle foram alocados para separar as unidades de hemodiálise no centro de tratamento de hemodiálise. A aprovação foi obtida dos participantes antes de gerenciar o reagendamento com os enfermeiros e médicos no Centro de Hemodiálise. A privacidade e a confidencialidade dos participantes foram confirmadas, garantindo que ninguém pudesse observar as sessões de coleta e intervenção de dados através do uso de cortinas em torno de cada participante. No final da intervenção, o pesquisador que supervisiona a entrega da intervenção confirmou com os participantes do grupo controle em que eles não haviam se envolvido ou recebidos com qualquer informação sobre meditação da atenção plena ao longo do estudo.

2.4. Procedimento primeiro, foi obtida a permissão dos instrumentos utilizados no estudo. O recrutamento de participantes foi conduzido por um dos pesquisadores do estudo que supervisionaram a entrega da intervenção após a obtenção da aprovação dos administradores do hospital para conduzir o estudo. A lista de todos os nomes dos pacientes com hemodiálise para pisos masculinos e femininos, incluindo suas informações pessoais (idade, número de contato, unidade/sala de diálise, mudanças/dias de hemodiálise, acesso à hemodiálise, data de início de hemodiálise e outras doenças crônicas) foram reunidos no centro de diálise selecionada. Depois disso, todos os arquivos dos participantes foram verificados para obter as pontuações KT/V no mês passado para conduzir os critérios de inclusão e selecionar a amostra do estudo. Os fins e protocolo do estudo foram explicados aos pacientes em detalhes. Os pacientes que concordaram em participar do estudo e atenderam aos critérios de elegibilidade foram solicitados a assinar um formulário de consentimento. Os participantes concluíram as medições de linha de base das variáveis ​​do estudo (T0) usando os questionários e medições de autorrelato com um assistente de pesquisa com um diploma de enfermagem de bacharel e 10 anos de experiência em enfermagem em nefrologia. Outro pesquisador de estudo com doutorado, que não esteve envolvido no processo de recrutamento e coleta de dados, randomizou os participantes para o grupo experimental (n = 34) ou o grupo controle (n = 34), usando uma sequência simples de 1∶1 gerada por computador. As variáveis ​​do estudo foram medidas quatro semanas após o início da intervenção (imediatamente após a sessão doze, T1) e no final da sessão final (T2) para ambos os grupos. As medidas das variáveis ​​do estudo em T0, T1 e T2 foram conduzidas pelo mesmo assistente de pesquisa que não esteve envolvido em nenhuma outra parte do estudo e cego para a alocação de randomização. Todas as medidas foram realizadas em particular no centro de diálise.

2.5. Análise de dados SPSS A versão 25 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA) foi usada para analisar os dados coletados. Antes da análise principal, os valores outliers e os dados ausentes foram examinados e gerenciados conforme apropriado. Em seguida, as suposições dos testes estatísticos utilizados, normalidade usando um gráfico de histograma, homogeneidade de variância e esfericidade foram verificados e gerenciados conforme apropriado. O teste de esfericidade de Mauchly é usado para avaliar se a suposição de esfericidade foi violada. Quando o teste de esfericidade de Mauchly foi significativo (p <0,05), os graus de liberdade foram corrigidos usando estimativas de estufa-geisser ou huynh-feldt de esfericidade. A comparabilidade dos dois grupos foi avaliada em termos de características demográficas e as medições de linha de base das variáveis ​​dependentes usando um teste t e qui-quadrado com base nas medições das variáveis ​​dependentes. A análise principal foi realizada com ANOVA de medidas repetidas (design misto: dentro e entre grupos). Um valor p de 0,05 foi definido como o nível de significância para os principais testes de análise.

2.6. Considerações éticas A proposta do estudo foi aprovada pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade da Jordânia e pelo Ministério da Saúde do Kuwait (número de aprovações: 234/2024 e 1461/2024). O estudo foi realizado de acordo com a declaração de Helsinque. Os participantes foram solicitados a assinar formulários de consentimento informados, que incluíam uma explicação do objetivo e do protocolo do estudo, além de uma declaração indicando que os participantes tinham o direito de se recusar a participar ou retirar do estudo a qualquer momento sem consequências. Os participantes tiveram certeza de que suas informações não seriam disponibilizadas a outras pessoas sem o seu consentimento. Os dados do estudo foram armazenados em um armário bloqueado depois que todos os nomes foram substituídos por números.