Protocolo de Sepse de Cuidados Intensivos para Cirrose e Insuficiência Hepática Guiado por Ecocardiografia (ECLIPSE-I)

• A ecocardiografia no ponto de atendimento é utilizada para orientar a reanimação do choque séptico em doentes com sépsis grave na unidade de cuidados intensivos (UCI), mas sem evidência sistemática de eficácia em doentes críticos com cirrose e sépsis grave.
• Devido à hipertensão portal, estes doentes apresentam circulação hiperdinâmica, permeabilidade capilar aumentada, vasodilatação arteriolar esplâncnica, volume sanguíneo circulante efetivo reduzido e podem ter cardiomiopatia cirrótica latente (CCM).
• Por isso, a avaliação do estado de volume e da reserva cardíaca utilizando a pressão venosa central (PVC) convencional ou a pressão arterial média (PAM) continua a ser difícil.

Novidade:

• Em dois estudos recentes, o papel da albumina a 5% vs. PlasmalyteTM (estudo FRISC)(1) e da albumina a 20% vs. PlasmalyteTM (estudo ALPS) (2) foram relatados como o fluido primário de reanimação. Nenhum dos estudos mostrou um benefício claro de sobrevivência a longo prazo da albumina em relação à solução salina equilibrada (BSS). De facto, o estudo ALPS relatou que havia um risco aumentado de edema pulmonar com o uso de albumina a 20% como reanimação com fluidos.
• Uma grande limitação destes dados de estudo é que o foco está na escolha do fluido em vez de olhar para os objetivos hemodinâmicos da reanimação, resultando numa administração de fluidos protocolada e excessivamente zelosa.
• Isto pode resultar em edema pulmonar relacionado com albumina e precipitação de insuficiência cardíaca manifesta em doentes com CCM silenciosa.
• A reanimação com fluidos baseada em POC-Echo pode prevenir o edema pulmonar e, consequentemente, a insuficiência respiratória, garantindo ao mesmo tempo a perfusão renal e tecidual.
• Não está claro se a escolha do fluido ou os objetivos apropriados de reanimação impulsionam o benefício de sobrevivência no tratamento intensivo da cirrose com sépsis grave.

Objetivos:

• Os investigadores realizarão um estudo de viabilidade controlado e randomizado baseado na UCI comparando duas medidas de reanimação: reanimação do choque séptico guiada por ecocardiografia (ECHO) vs. uma Terapia de Fluidos Orientada por Objetivos (GDT) modificada, conforme recomendado pelas diretrizes de sépsis que utilizam fluidos protocolados.
• O estudo validará o papel dos parâmetros POC-Echo como ferramentas de avaliação de volume (índice cardíaco, índice de resistência vascular sistémica) para determinar os pontos finais da reanimação com fluidos e a necessidade de vasopressores.
• Por último, o estudo visa determinar a presença de CCM nesta população e o seu impacto nos resultados clínicos.

Métodos: A POC-ECHO será realizada dentro de 1 hora após a admissão na UCI hepática e às 24h, 48h e 72h em doentes com cirrose com pressão arterial sistólica <90 mmHg ou pressão arterial média <65 mmHg. O objetivo da reanimação é a manutenção da PAM ≥65 mmHg com o uso de fluidos e/ou vasopressores. Dados clínicos, biomarcadores cardíacos e de sobrevivência baseados nos fluidos de reanimação serão recolhidos prospectivamente. A CCM será definida de acordo com os critérios do CCM Consortium (2020).

Resultado esperado.

As principais questões a serem respondidas na reanimação de doentes críticos com cirrose e hipotensão induzida por sépsis são:

1. Qual deve ser o melhor método para garantir uma reanimação com fluidos adequada, ou seja, o protocolo de reanimação com fluidos?
2. Qual parâmetro clínico mensurável pode ser utilizado para determinar a adequação da reanimação com fluidos e como preditor dos resultados de mortalidade aos 7 e 28 dias?
3. Se a reanimação precoce com fluidos se traduz em melhor resultado clínico na diminuição da duração da estadia hospitalar e da unidade de cuidados intensivos (UCI), prevenção da LRA e prevenção da sépsis secundária?