Echokardiografiguideret cirrose og leversvigt-intensivbehandlingsprotokol sepsis (ECLIPSE-I)

• Point-of-care-ekokardiografi bruges til at guide septisk chok-reanimation hos patienter med svær sepsis på intensivafdelingen (ICU), men uden systematisk evidens for effektivitet hos kritiske patienter med cirrose og svær sepsis.
• På grund af portal hypertension har disse patienter en hyperdynamisk cirkulation, øget kapillærpermeabilitet, splanknisk arteriolær vasodilatation, reduceret effektiv cirkulerende blodvolumen og kan have latent cirrotisk kardiomyopati (CCM).
• Derfor forbliver vurdering af volumenstatus og kardial reserve ved brug af konventionelt centralt venøst tryk (CVP) eller gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) vanskelig.

Nytænkning:

• I to nylige forsøg blev rollen af 5% albumin vs PlasmalyteTM (FRISC-studiet)(1) og 20% albumin vs. PlasmalyteTM (ALPS-studiet) (2) rapporteret som den primære reanimationsvæske. Ingen af forsøgene viste en klar langsigtet overlevelsesfordel af albumin frem for balanceret saltopløsning (BSS). Faktisk rapporterede ALPS-forsøget, at der var øget risiko for lungeødem ved brug af 20% albumin som væskereanimation.
• En større begrænsning af sådanne forsøgsdata er, at fokus er på valg af væske snarere end at se på hemodynamiske mål for reanimation, hvilket resulterer i protokolliseret overivrig væsketilførsel.
• Dette kan resultere i albumin-relateret lungeødem og udløsning af åbenlys hjertesvigt hos patienter med stille CCM.
• POC-echo-baseret væskereanimation kan forhindre lungeødem og følgelig respirationssvigt, samtidig med at den sikrer nyre- og vævsperfusion.
• Det er uklart, om valg af væske eller passende mål for reanimation driver overlevelsesfordelen i den intensive behandling af cirrose med svær sepsis.

Formål:

• Forskerne vil gennemføre et ICU-baseret randomiseret kontrolleret gennemførlighedsforsøg, der sammenligner to reanimationsmetoder: Ekokardiografi (ECHO)-styret septisk chok-reanimation vs. en modificeret målrettet væsketerapi (GDT) som anbefalet af sepsisretningslinjer, der bruger protokolvæsker.
• Studiet vil validere rollen af POC-echo-parametre som volumenvurderingsværktøjer (cardiac index, systemisk vaskulær resistensindex) til at bestemme endepunkter for væskereanimation og behov for vasopressorer.
• Endelig sigter studiet mod at bestemme tilstedeværelsen af CCM i denne population og dens indvirkning på kliniske udfald.

Metoder: POC-ECHO vil blive udført inden for 1 time efter indlæggelse på lever-ICU og efter 24 timer, 48 timer og 72 timer hos patienter med cirrose med systolisk blodtryk på <90 mmHg eller et gennemsnitligt arterielt tryk <65 mmHg. Reanimationsmålet er opretholdelse af MAP ≥65 mmHg med brug af væsker og/eller vasopressorer. Kliniske, kardiale biomarkører og overlevelsesdata baseret på reanimationsvæsker vil blive indsamlet prospektivt. CCM vil blive defineret efter CCM Consortium (2020) kriterier.

Forventet udfald.

De centrale spørgsmål, der skal besvares i reanimationen af kritiske patienter med cirrose og sepsis-induceret hypotension, er:

1. Hvad skal være den bedste metode til at sikre tilstrækkelig væskereanimation, dvs. væskereanimationsprotokol?
2. Hvilken målelig klinisk parameter kan bruges til at bestemme tilstrækkeligheden af væskereanimation og som en prædiktor for dødelighedsresultater efter 7 og 28 dage?
3. Om tidlig væskereanimation resulterer i bedre klinisk udfald i form af nedsat varighed af hospitals- og intensivafdelingsophold (ICU), forebyggelse af AKI og forebyggelse af sekundær sepsis?