- ICH GCP
- Registro de ensayos clínicos de EE. UU.
- Ensayo clínico NCT07286643
Protocolo de Sepsis de Cuidados Intensivos para Cirrosis e Insuficiencia Hepática Guiado por Ecocardiografía (ECLIPSE-I)
Ecocardiograma en el punto de atención (POCUS) guiando la reanimación versus terapia convencional dirigida por objetivos en el manejo de la cirrosis con sepsis grave o shock séptico: un ensayo controlado aleatorizado
- La ecocardiografía en el punto de atención se utiliza para guiar la reanimación del shock séptico en pacientes con sepsis grave en la unidad de cuidados intensivos (UCI), pero sin evidencia sistemática de eficacia en pacientes críticos con cirrosis y sepsis grave.
- Debido a la hipertensión portal, estos pacientes tienen una circulación hiperdinámica, permeabilidad capilar aumentada, vasodilatación arteriolar esplácnica, volumen sanguíneo circulante efectivo reducido y pueden tener miocardiopatía cirrótica latente (MCC).
- Por lo tanto, la evaluación del estado de volumen y la reserva cardíaca utilizando la presión venosa central convencional (PVC) o la presión arterial media (PAM) sigue siendo difícil.
Novedad:
- En dos ensayos recientes, se informó el papel del 5% de albúmina frente a PlasmalyteTM (estudio FRISC)(1) y el 20% de albúmina frente a PlasmalyteTM (estudio ALPS) (2) como el líquido de reanimación primario. Ningún ensayo mostró un beneficio claro de supervivencia a largo plazo de la albúmina sobre la solución salina equilibrada (SSE). De hecho, el ensayo ALPS informó que había un mayor riesgo de edema pulmonar con el uso de albúmina al 20% como reanimación con líquidos.
- Una limitación importante de tales datos de ensayos es que el enfoque está en la elección del líquido en lugar de observar los objetivos hemodinámicos de la reanimación, lo que resulta en una administración de líquidos protocolizada excesivamente entusiasta.
- Esto puede resultar en edema pulmonar relacionado con la albúmina y la precipitación de insuficiencia cardíaca manifiesta en pacientes con MCC silenciosa.
- La reanimación con líquidos basada en POC-Eco puede prevenir el edema pulmonar y, en consecuencia, la insuficiencia respiratoria, al tiempo que garantiza la perfusión renal y tisular.
- No está claro si la elección del líquido o los objetivos apropiados de reanimación impulsan el beneficio de supervivencia en el manejo de la cirrosis con sepsis grave en cuidados intensivos.
Objetivos:
- Los investigadores llevarán a cabo un ensayo de viabilidad controlado aleatorizado basado en la UCI que compara dos medidas de reanimación: Reanimación del shock séptico guiada por ecocardiografía (ECO) vs. una Terapia de Líquidos Dirigida a Objetivos (GDT) modificada según lo recomendado por las guías de sepsis que utilizan líquidos protocolizados.
- El estudio validará el papel de los parámetros de POC-Eco como herramientas de evaluación de volumen (índice cardíaco, índice de resistencia vascular sistémica) para determinar los puntos finales de la reanimación con líquidos y la necesidad de vasopresores.
- Por último, el estudio tiene como objetivo determinar la presencia de MCC en esta población y su impacto en los resultados clínicos.
Métodos: La POC-ECO se realizará dentro de 1 hora después del ingreso en la UCI hepática y a las 24 h, 48 h y 72 horas en pacientes con cirrosis con presión arterial sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg. El objetivo de reanimación es el mantenimiento de la PAM ≥65 mmHg con el uso de líquidos y/o vasopresores. Se recopilarán prospectivamente datos clínicos, biomarcadores cardíacos y de supervivencia basados en los líquidos de reanimación. La MCC se definirá según los criterios del Consorcio MCC (2020).
Resultado esperado.
Las preguntas clave que deben responderse en la reanimación de pacientes críticos con cirrosis e hipotensión inducida por sepsis son:
- ¿Cuál debería ser el mejor método para garantizar una reanimación con líquidos adecuada, es decir, el protocolo de reanimación con líquidos?
- ¿Qué parámetro clínico medible puede utilizarse para determinar la adecuación de la reanimación con líquidos y como predictor de resultados de mortalidad a los 7 y 28 días?
- ¿Si la reanimación temprana con líquidos se traduce en un mejor resultado clínico al disminuir la duración de la estancia hospitalaria y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), prevención de LRA y prevención de sepsis secundaria?
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
- Los pacientes con cirrosis que requieren cuidados intensivos por sepsis grave presentan un riesgo elevado de mortalidad debido a alteraciones hemodinámicas con reducción del volumen arterial efectivo, hipertensión portal, presencia de ascitis y riesgo de complicaciones como hemorragia varicosa aguda (HVA), lesión renal aguda (LRA) e insuficiencia circulatoria (3-5). Los principios fundamentales para el manejo de la sepsis grave incluyen la identificación temprana, el control del foco de infección, la administración apropiada y oportuna de agentes antimicrobianos y la reanimación con líquidos intravenosos +/- fármacos vasoactivos, si es necesario (6).
- Debido a la hipertensión portal, estos pacientes presentan una circulación hiperdinámica, aumento de la permeabilidad capilar, vasodilatación arteriolar esplácnica y pueden tener una miocardiopatía cirrótica latente (MCC) (7). Por lo tanto, la evaluación del estado de volumen y la reserva cardíaca mediante la presión venosa central (PVC) convencional o la presión arterial media (PAM) sigue siendo difícil (8). Aunque la dinámica de la vena cava inferior (VCI) y el índice de colapsibilidad de la VCI son razonablemente precisos para pacientes ventilados, su uso en sujetos con respiración espontánea o con ascitis tensa no está definido (9). Incluso medidas como la elevación pasiva de las piernas y la maniobra de Valsalva son difíciles de realizar en pacientes cirróticos con ascitis tensa.
- La terapia dirigida a objetivos tempranos (TDOT) mejoró los resultados en un ensayo aleatorizado en pacientes con sepsis grave (10). Posteriormente, la TDOT se incorporó al paquete de reanimación de 6 horas de las guías de la campaña para sobrevivir a la sepsis, pero no incluyó a pacientes con cirrosis (11-13). Tras los primeros ensayos de TDOT, los estudios se centraron en la elección del fluido de reanimación, es decir, albúmina versus solución salina normal o solución salina equilibrada (SSE), preocupaciones sobre los riesgos potenciales de sobrecarga de volumen y edema pulmonar, y la falta de generalización en ensayos posteriores mostró que no había un beneficio de supervivencia asociado con un protocolo de fluidos agresivo (14, 15). En el estudio ALBIOS, 1818 pacientes con sepsis grave o shock séptico fueron aleatorizados para recibir 300 ml de albúmina al 20% más cristaloide o para recibir solo cristaloide inicialmente para alcanzar los objetivos de TDOT. Sin embargo, no se demostró beneficio en la mortalidad a los 29 o 90 días (16).
- La albúmina intravenosa mejora el volumen circulatorio efectivo al mejorar la presión oncótica plasmática y expande el volumen sanguíneo total, lo que la convierte en el aparente 'fluido de elección' para la reanimación en la cirrosis. La albúmina al 5% expande el volumen plasmático en un 80% del volumen administrado, la albúmina al 20% en un 210% y la albúmina al 25% en un 260%, lo que se espera que permanezca en el compartimento intravascular más tiempo que las soluciones salinas equilibradas o la solución salina normal (17). En dos ensayos recientes, se informó el papel de la albúmina al 5% frente a PlasmalyteTM (estudio FRISC) (1) y de la albúmina al 20% frente a PlasmalyteTM (estudio ALPS) (2) como fluido de reanimación primario. Ninguno de los ensayos mostró un beneficio claro de supervivencia a largo plazo de la albúmina sobre la SSE.
- La ecografía en el punto de atención (POCUS), incluida la ecocardiografía, se utiliza para evaluar el estado de volumen y parámetros hemodinámicos como el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica, la contractilidad cardíaca y la presión arterial pulmonar, lo que ayuda en el diagnóstico temprano y preciso de insuficiencia cardíaca, miocardiopatía cirrótica, hipertensión portopulmonar, síndrome hepatopulmonar, arritmia, embolia pulmonar y cardiopatía isquémica. Esto ayuda a determinar la cantidad ideal de líquidos y vasopresores en la reanimación de pacientes con cirrosis.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Dr Madhumita Premkumar, DM
- Número de teléfono: 7087003409
- Correo electrónico: drmadhumitap@gmail.com
Ubicaciones de estudio
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-
-
Chandigarh, India, 160012
- Reclutamiento
- PGIMER Chandigarh
-
-
Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Paciente críticamente enfermo con cirrosis de cualquier etiología
- Hipotensión relacionada con sepsis (PAM <65mmHg o PAS <90mmHg)
- 18-65 años de edad
Criterios de exclusión:
- Ya está recibiendo vasopresores/inotrópicos
- Enfermedad cardiopulmonar preexistente grave como hipertensión portopulmonar (HPP), enfermedad arterial coronaria conocida, enfermedad cardíaca congénita o valvular, válvulas cardíacas protésicas, miocardiopatía dilatada o restrictiva.
- Ventana de pared torácica deficiente debido a derrame pleural izquierdo, neumotórax izquierdo, espacios intercostales pequeños que restringen la realización de un POCUS.
- Sangrado activo como hemorragia varicosa
- Eventos cerebrovasculares
- Enfermedad renal crónica - Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ERET)/ paciente en terapia de reemplazo renal
- Ingreso en UCI tras trasplante hepático, quemaduras, cirugía cardíaca
- Derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) previa
- Carcinoma hepatocelular
- Mujeres embarazadas o en período de lactancia
- Consentimiento informado rechazado por el paciente o acompañantes
- Infección activa por COVID-19
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
|---|---|
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Experimental: brazo ECHO
Otros nombres: Ecocardiograma en el punto de atención, POCUS Descripción: • Los pacientes en shock séptico con MAP< 65 mmHg, con diámetro de VCI <18 mm e IVCCI≥40% en pacientes con respiración espontánea, se considerarán en estado de depleción de líquidos y se les administrará un desafío de líquidos con 250-500 ml de solución salina equilibrada.
Aquellos que aumenten el índice cardíaco en un 15% continuarán con bolos de líquidos con BSS y se iniciará albúmina al 5% como reanimación continua dentro de 1 h, que es un líquido estándar de elección en pacientes con cirrosis poco después de infundir el bolo de BSS.
Los líquidos se administrarán según POCUS periódico con objetivos de ultrasonido cardíaco, VCI, índices de VYI, delta integral de tiempo de velocidad y mantenimiento de MAP>65 mmHg.
En el brazo de intervención (ECHO), proponemos una estrategia de reanimación con líquidos basada en objetivos dinámicos de ultrasonido cardíaco.
|
El principal fluido de reanimación en este brazo sigue siendo la albúmina al 5%. La infusión de albúmina se titulará basándose en la ecografía pulmonar. |
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Comparador activo: Terapia dirigida a objetivos convencional. (CGDT)
La estrategia de objetivo fijo consiste en administrar bolos de líquido hasta alcanzar una presión venosa central (PVC) de 8-10 mmHg.
Hasta que se coloque la línea central, se utilizará el índice de shock (frecuencia cardíaca / presión arterial sistólica) en lugar de los índices de PVC y VCI.
Por lo tanto, se administrarán líquidos (500 ml de solución salina equilibrada seguidos de albúmina al 5%) para un índice de shock ≥1 y hasta que se coloque la PVC.
• Cuando se alcance el objetivo de PVC, se iniciarán vasopresores para alcanzar una PAM ≥ 65 mmHg.
Una vez que se alcance el objetivo de PAM, se buscará una ScVO2 ≥ 70% y un aclaramiento de lactato >10%.
• Si la ScVO2 es <70% y el aclaramiento de lactato es <10%, se iniciará noradrenalina y se ajustará al alza.
Hasta alcanzar una dosis máxima.
• La segunda opción de agente presor será vasopresina.
• Por lo tanto.
El grupo CGDT tiene como objetivo PVC, PAM, seguido de ScVO2 ≥ 70% y aclaramiento de lactato.
|
• Se administrarían bolos de líquido hasta alcanzar una PVC de 8-10 mmHg y el diámetro de la VCI esté entre 1,8-2 cm con un colapso del 20-30%. Hasta que se coloque la vía central, se utilizará el índice de choque (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) en lugar de la PVC. Por lo tanto, se administrarán líquidos (500 ml de cristaloide seguido de albúmina al 5%) para un índice de choque ≥1 y hasta que se coloque la PVC.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Reducción del volumen de líquido de reanimación para lograr la reversión del shock en la ecografía a pie de cama (POCUS) frente a la terapia dirigida por objetivos convencional a las 24 h
Periodo de tiempo: Del momento de la aleatorización a las 24 horas
|
Dosis de solución salina balanceada (BSS) y albúmina al 5% en cualquiera de los brazos
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Del momento de la aleatorización a las 24 horas
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Evaluación de la mortalidad por todas las causas
Periodo de tiempo: Desde el momento de la aleatorización hasta el día 7
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Muertes por causas relacionadas con el hígado o causas no relacionadas con el hígado
|
Desde el momento de la aleatorización hasta el día 7
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Logro de MAP > 65 mmHg
Periodo de tiempo: desde el momento de la aleatorización hasta el momento de la reversión del shock
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Evaluación de la reversión del shock con la consecución del objetivo de PAM, y el paciente sin vasopresores
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desde el momento de la aleatorización hasta el momento de la reversión del shock
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|
Evaluación de la mortalidad por todas las causas
Periodo de tiempo: Desde la fecha de aleatorización hasta el día 28
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Desde la fecha de aleatorización hasta el día 28
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Dosis total de uso de vasopresor en cualquiera de los brazos.
Periodo de tiempo: Desde la fecha de aleatorización hasta 24 horas
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Desde la fecha de aleatorización hasta 24 horas
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Dosis total de uso de vasopresores en cualquiera de los brazos.
Periodo de tiempo: Desde la fecha de aleatorización hasta el día 7
|
Desde la fecha de aleatorización hasta el día 7
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|
Duración de la estancia en la UCI.
Periodo de tiempo: Desde la fecha de aleatorización hasta el alta de la UCI o el fallecimiento
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Desde la fecha de aleatorización hasta el alta de la UCI o el fallecimiento
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Panel de pruebas de biomarcadores relacionados con el corazón
Periodo de tiempo: En el momento de la aleatorización
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NT proBNP, actividad de renina plasmática y galectina-3.
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En el momento de la aleatorización
|
|
Panel de biomarcadores cardíacos
Periodo de tiempo: El momento de 24 horas desde la aleatorización
|
Nivel de NT proBNP, actividad de renina plasmática y galectina-3.
|
El momento de 24 horas desde la aleatorización
|
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Panel de biomarcadores relacionados con enfermedades cardíacas
Periodo de tiempo: En el momento de 72 horas desde la aleatorización
|
NT proBNP, Actividad de renina plasmática y galectina-3.
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En el momento de 72 horas desde la aleatorización
|
|
Panel de biomarcadores relacionado con la sepsis
Periodo de tiempo: En el momento de la aleatorización
|
biomarcadores de sepsis: procalcitonina, endotoxina, IL-1, IL-6,
|
En el momento de la aleatorización
|
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Panel de biomarcadores relacionados con sepsis
Periodo de tiempo: En el momento de las 24 horas desde la aleatorización
|
biomarcadores de sepsis procalcitonina, endotoxina, IL-1, IL-6,
|
En el momento de las 24 horas desde la aleatorización
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Panel de biomarcadores relacionado con sepsis
Periodo de tiempo: En el momento de 72 h desde la aleatorización
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biomarcadores de sepsis procalcitonina, endotoxina, IL-1, IL-6,
|
En el momento de 72 h desde la aleatorización
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Desarrollo de cualquier episodio de IRA
Periodo de tiempo: Desde la aleatorización hasta 7 días después de la inscripción
|
Desde la aleatorización hasta 7 días después de la inscripción
|
Colaboradores e Investigadores
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Estimado)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- PGI/IEC/02/2024-3008
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
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